介護医療院と老健の看取りの違い｜なぜ介護医療院に加算がないのか

介護医療院と老健の看取り対応で、いちばん大きな違いはここです。介護医療院には、看取りやターミナルケアに対する加算が存在しません。

老健にはターミナルケア加算があり、死亡日には1日1,900単位が加算されます。特養にも看取り介護加算があります。しかし告示第21号の介護医療院サービスの部分を通して見ても、看取りやターミナルケアという名称の加算は1つも置かれていません。

これは「介護医療院は看取りをしない」という意味ではありません。むしろ逆で、看取りを含む医療が基本サービス費に織り込まれているという設計です。介護保険法第8条第29項は、介護医療院を「主として長期にわたり療養が必要である者」に対して「療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療」を行う施設と定義しています。

この記事では、介護保険法、告示第21号、各施設の人員基準を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

3つの施設の目的は法律で書き分けられている

看取りの違いを理解する出発点は、介護保険法第8条の定義です。

老健にはターミナルケア加算がある

告示第21号 介護保健施設サービス 注18です。単位数は施設の類型によって2通りあります。

いずれも死亡月に所定単位数に加算されます。そして重要な但し書きがあります。

退所後に自宅や病院で亡くなった場合、退所日の翌日以降は加算されません。算定できるのは在所していた期間だけ、という整理です。

特養の看取り介護加算との比較

特養の看取り介護加算(Ⅱ)は、「当該入所者が当該指定介護老人福祉施設内で死亡した場合に限り」算定できる区分です。施設内で看取ることを評価する設計になっています。

単位数を並べると老健＞特養＞介護医療院（加算なし）という順に見えますが、これを「手厚さの順」と読むのは誤りです。理由を次に説明します。

「加算がない」＝「包括されている」

加算は、基本報酬に含まれていないことを別建てで評価する仕組みです。逆に言えば、基本報酬に最初から織り込まれているものには、加算が付きません。

介護医療院は医療提供施設として位置づけられており、医師・看護職員の配置が3施設のなかで最も手厚く設計されています。日常的な医学管理と看取りが基本サービス費に包括されているため、あらためて加算を置く必要がない、という構造です。

ちびウルフ

加算がないほうが手厚いって、直感と逆ですね。

リハウルフ

介護報酬を読むときの基本です。加算は「やったら評価する」もの、基本報酬は「やって当たり前」のもの。

通所介護の送迎と同じ構造です。デイでは送迎が基本報酬に包括されていて、やらないと減算される。ショートステイでは加算になっている。加算があるかどうかは、そのサービスの必須度を裏返しに示しているんです。

だから介護医療院に看取りの加算がないのは、「看取りまで含めて長期療養を担うのが介護医療院だ」という制度の宣言だと読むべきです。

実務での違いはどこに出るか

老健は在宅復帰率が報酬に直結する施設です。在宅復帰・在宅療養支援機能加算や施設類型（超強化型・在宅強化型など）の要件に、在宅復帰の実績が組み込まれています。

したがって、「最期まで老健で」という選択は、施設の設計思想とはやや異なります。もちろんターミナルケア加算がある以上、老健で看取ること自体は制度上想定されています。ただし主たる役割ではありません。

共通するルール

加算の建て付けは違っても、共通する考え方があります。

また、入院や外泊があった場合の扱いも定められています。老企第40号は、看取り介護加算について「利用者が入退院をし、又は外泊した場合であって、当該入院又は外泊期間が死亡日以前45日の範囲内であれば、当該入院又は外泊期間を除いた期間について、看取り介護加算の算定が可能である」としています。

施設を選ぶときに確認すること

3つ目が実質的にいちばん効きます。方針は書面にあっても、実績がなければ現場は動きません。「昨年は何件でしたか」と数字で聞くのが確実です。

7つ目も忘れずに。老健のターミナルケア加算は死亡日に1,900単位、その前2日で910単位ずつ加算されます。1割負担でも数千円単位の差になるため、事前に伝えておかないと請求時に驚かれます。

ちびウルフ

途中で「やっぱり病院へ」となったら、加算はどうなるんですか？

リハウルフ

退所した日の翌日から死亡日までは算定されません。告示に明記されています。

ここは家族に誤解されやすいところで、「加算があるから最期まで施設で」という圧力に見えてしまうことがある。実際には、施設側にそう説明する義務はありません。

私が同席するときは、「方針はいつでも変えられます。変えた時点から算定も変わるだけです」と先に伝えるようにしています。お金の話を先に片づけておくと、本人の望みの話に集中できます。