特養の看取り介護加算とは？(Ⅰ)(Ⅱ)の単位数と死亡日からの日数区分を解説

特養の看取り介護加算は、死亡日に近づくほど単位数が跳ね上がる階段状の設計になっています。死亡日以前31〜45日は72単位ですが、死亡日は1,280単位（Ⅰ）または1,580単位（Ⅱ）。実に20倍の差です。45日をフルに算定すると、（Ⅰ）で7,608単位、（Ⅱ）で8,108単位になります。

ただし、この加算には算定できなくなる落とし穴がいくつも仕込まれています。退所した日の翌日から死亡日までは算定できない。その期間が45日以上あれば、看取り介護を行っていても1単位も算定できない。そして死亡月にまとめて算定する仕組みのため、退所後に亡くなった方のご家族に「入所していない月の自己負担」を請求することになります。

この記事では、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）の「ヨ 看取り介護加算」、厚生労働大臣が定める施設基準（平成12年厚生省告示第96号）第54号、厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者（平成12年厚生省告示第94号）第61号、老企第40号第二の5（35）という4つの一次情報を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

看取り介護加算の単位数は死亡日からの日数で4段階

告示21号「ヨ 看取り介護加算」の注1・注2は、次のとおり定めています。すべて死亡月にまとめて加算します。

（Ⅰ）と（Ⅱ）で単位数が違うのは死亡直前の3日間だけです。31〜45日と4〜30日の区分は同額。ここは意外と知られていません。

45日をフルに算定した場合の合計を計算すると、次のようになります。

（Ⅰ）と（Ⅱ）の差は500単位。1件あたり約5,000円（1単位10円換算・地域区分単価は考慮せず）です。年間20件の看取りを行う施設なら、年10万円程度の差になります。

（Ⅱ）は「施設内で亡くなった場合」に限られる

（Ⅰ）と（Ⅱ）の決定的な違いは単位数ではなく、算定できる場面です。告示21号の注2は、こう書いています。

老企第40号も「看取り介護加算Ⅱについては、入所者の死亡場所が当該施設内であった場合に限り算定できる」と明記しています。

つまり、最期に病院へ搬送されて病院で亡くなった場合、（Ⅱ）は算定できません。その場合は（Ⅰ）になります。（Ⅰ）と（Ⅱ）は同時に算定できません。

体制要件は5つ。（Ⅱ）はさらに配置医師の体制が必要

施設基準（告示96号）第54号は、地域密着型特養の第45号を準用しています。

（Ⅰ）の施設基準（5要件）

2つ目の「入所の際に説明し、同意を得ている」に注意してください。看取りが始まってからではなく、入所時点です。看取り介護加算を算定する可能性がある施設は、全入所者に対して入所時に指針を説明し、同意を得ておく必要があります。

（Ⅱ）はこれに加えて配置医師緊急時対応加算の施設基準

施設基準第45号ロは、（Ⅱ）について「第44号の2に該当するものであること」を求めています。第44号の2は配置医師緊急時対応加算の施設基準で、内容は次の2つです。

さらに老企第40号は、（Ⅱ）の算定にあたって配置医師緊急時対応加算の⑤を準用するとしています。そこにはこう書かれています。

取決めを作っただけでは足りず、1年に1回以上の見直しが必要です。実地指導で見直し記録を求められる項目なので、年次の定例業務に組み込んでおくことです。

対象となる入所者の3要件

「厚生労働大臣が定める基準に適合する入所者」は、告示94号の第61号（第48号を準用）に定められています。次の3つすべてに適合する必要があります。

ロとハは似ていますが、別物です。ロは「計画」への同意（1回）、ハは「随時の説明」への同意（継続）。ハは看取り期を通じて続く要件です。

老企第40号は、随時の説明への同意について、口頭で同意を得た場合は介護記録に説明日時・内容を記載し、同意を得た旨を記載しておくことが必要としています。

ちびウルフ

ご家族が遠方でまったく来られないケースがあります。同意を得られないと算定できないんですか？

リハウルフ

通知が正面から答えています。「入所者が十分に判断をできる状態になく、かつ、家族の来所が見込まれないような場合も、医師、看護職員、介護職員等が入所者の状態等に応じて随時、入所者に対する看取り介護について相談し、共同して看取り介護を行っていると認められる場合には、看取り介護加算の算定は可能である」。算定はできます。ただし条件つきで、介護記録に職員間の相談日時・内容と、家族と連絡を取ったにもかかわらず来所がなかった旨を記載しておくことが必要です。「連絡した記録」がないと成立しません。

退所・入院した場合の算定ルールがいちばんの難所

実務でもっとも判断に迷うのがここです。老企第40号⑦〜⑪を整理します。

退所後に亡くなった場合

ポイントは3つです。

入院・外泊した場合

入院や外泊をして施設に戻ってきた場合は、扱いが変わります。

つまり入院・外泊期間を「抜いて」、施設にいた日だけを算定します。45日の枠自体は死亡日から数えたままです。

入院・外泊・退所の当日をどう扱うかについては、通知が明快に答えています。「当該日に所定単位数を算定するかどうかによる」。基本報酬を算定する日なら看取り介護加算も算定でき、算定しない日なら加算も算定できません。

死亡月にまとめて算定するため、事前の文書同意が必要

この加算でもっとも見落とされやすく、かつトラブルになりやすいのが自己負担の説明です。

看取り介護加算は死亡月にまとめて算定します。すると、退所した月と死亡した月が違う場合、すでに退所して施設にいない月について、ご家族に自己負担を請求することになります。

老企第40号は、この点に事前対応を求めています。

「必要である」と書かれています。退所時の説明・文書同意を運用に組み込んでいないと、要件を満たしていないことになります。

もう1つ、同じく退所時に文書同意が必要な項目があります。施設は退所後も入所者の死亡を確認する必要があるため、入院先の医療機関等に状態を尋ねることになります。通知は、医療機関が施設に本人の状態を伝えることについて、退所の際に説明し、文書にて同意を得ておくことを求めています。

指針に盛り込むべき8項目とPDCA

老企第40号④は、看取りに関する指針に盛り込むべき項目を例示しています。実地指導で指針の内容を見られたときの参照点になります。

また通知②は、看取り介護をPDCAで回すことを求めています。とくにCheck段階に「職員の精神的負担の把握及びそれに対する支援」が明記されている点は、他の加算にない特徴です。多職種が参加するケアカンファレンスで、実施した看取り介護の検証とあわせて職員のケアを行うことが求められています。

記録についても3種類が指定されています。

2つ目に「家族の精神的な状態の変化とそれに対するケア」が入っているのが特徴的です。入所者本人の記録だけでは足りません。

介護予防（要支援）には存在しない

特養は原則として要介護3以上の方が入所する施設のため、介護予防版の看取り介護加算は存在しません。

なお、短期入所生活介護（ショートステイ）には「看取り連携体制加算」という別の加算があり、名称も単位数も要件も異なります。特養の空床でショートステイを行っている場合、利用者に算定するのはショートステイ側の加算です。混同しないよう注意してください。