「訪問看護指示書とは？わかりやすく教えて！」
「訪問看護指示書の書き方を教えてください。」
「訪問看護指示書の様式ってどんなもの？」
このような質問をよく聞きます。
今回この記事では「訪問看護指示書」についてどの記事よりもわかりやすく詳しく徹底解説していきます！
一緒に「訪問看護指示書」について勉強していきましょう！
今回この記事を書く際に参考にさせていただいた書籍を紹介します。
ぜひ、皆さんも参考にしてみてくださいね！
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訪問看護指示書とは？
訪問看護は、主治医が交付する訪問看護指示書（精神科訪問看護指示書）に基づいて実施される必要があります。
訪問看護指示書は本来、利用者やその家族からの申込みにより、かかりつけの医師（主治医）が診察に基づいて、交付するものとされています。
しかし、スムーズに行うためにも訪問看護ステーション側が依頼を代行する場合が多いです。
利用者が複数の医療機関・医師にかかっている場合、利用者に対して主として診療を行う医師が訪問看護の指示を行うことが原則とされています。
詳細は下記の動画で解説しています。
訪問看護指示書を書くことができる医師は下記の医師である必要があります。
- 保険医療機関の保険医
- 介護老人保健施設の医師
- 介護医療院の医師
利用者が公費負担医療を受ける場合は指定医療機関の医師の指示が必要です。
訪問看護指示書の期間
訪問看護は、訪問看護ステーションが利用者の主治医からの訪問看護指示書の交付を受けてから、訪問看護指示書に記載された訪問看護指示期間（有効期間）内に、その訪問看護指示書と訪問看護計画書に基づいて、看護師等が行った場合に支給されるものです。
その期間は6ヶ月が最長です。
6ヶ月以内であれば、1ヶ月でも2ヶ月でも3ヶ月でも構いません。
医師は、必要な期間の指示を出すようにしましょう。
そして、訪問看護師はその指示に従いましょう。
訪問看護指示書（訪問看護指示料）の算定
訪問看護指示書は、医師が交付します。
その時、医師は「訪問看護指示料」を算定します。
訪問看護指示料は、1人に月1月に1回300点算定可能です。
ただし、介護老人保健施設や介護医療院の退所時または介護療養型医療施設の退院時1回限り交付される指示書に係る訪問看護指示加算（300単位）は介護保険から支給されます。
訪問看護指示書は、複数の医師から交付されることはありません。
複数の訪問看護ステーションが1人の医師から指示をいただく場合は、指示料は300点ですが、複数原本を交付する必要があります。
複数の訪問看護ステーションに訪問看護指示書を交付する場合
同じ利用者に対して複数の訪問看護ステーションが入る場合は、それぞれの訪問看護ステーションが同じ医師から訪問看護指示書を交付していただく必要があります。
その際の注意点は下記の通りです。
・それぞれの訪問看護ステーションが訪問看護指示書の原本が必要
・主治医は１人の利用者につき月に一度だけ訪問看護指示料の算定が可能
訪問看護指示書の様式（令和3年）厚生労働省
厚生労働省が定めた訪問看護指示書の様式（書式）は下記の通りです。
厚生労働省の訪問看護指示書の様式（令和3年）をダウンロード
下記より、厚生労働省指定の訪問看護指示書の様式（令和3年度版）をダウンロードできます。
訪問看護指示書の書き方
訪問看護指示書は、厚労省の雛形にそって記入しましょう。
- 訪問看護指示期間
- 利用者氏名
- 生年月日
- 住所
- 電話番号
- 主たる傷病名
- 病状・治療状態
- 投与中の薬剤の用法・容量
- 日常生活自立度
- 要介護認定の状態
- 褥瘡の深さ
- 装着・使用医療機器等
- 留意事項及び指示事項（療養生活指導上の留意事項）
- 留意事項及び指示事項（リハビリテーション）
- 緊急時の連絡先
- 特記すべき事項
- 他の訪問看護ステーションの指示の有無
- たんの吸引等実施のための訪問介護事業所への指示
訪問看護指示書の記入例
訪問看護指示書の記入例は下記の通りです。
訪問看護指示書を書いてくれない場合は？
訪問看護指示書を依頼しても書いてくれない場合も時々あります。
そのような時は下記のようなことを工夫しましょう！
・何度か問い合わせをしてみる。
・書き方を教える。（様式等）
・訪問看護の制度を地域に周知する。
・他の先生は書いてくださっていることを伝える。
・具体的に指示して欲しい期間をお伝えしてお願いする。
しかし、訪問看護指示書を書いてくれない場合であっても、書いてくれないことを理由に訪問看護を勝手に始めてはいけません。
訪問看護は医師の指示に基づき実施されるものなので、注意しましょう！
訪問看護指示書を書いてくれない時の対策については以下の記事で詳しく解説しました。
訪問看護指示書を書いてくれない時の対策については重要なので困ったら参考にしてください。
訪問看護指示書の種類
訪問看護指示書には通常の訪問看護指示書の他にいろいろな訪問看護指示書があります。
- 訪問看護指示書
- 在宅患者訪問点滴注射指示書
- 特別訪問看護指示書
- 介護老人保健施設からの退所時における訪問看護指示加算に係る訪問看護指示書
- 精神科訪問看護指示書
- 精神科特別訪問看護指示書
下記にそれぞれの訪問看護指示書について解説していきます。
在宅患者訪問点滴注射指示書（厚生労働省）
在宅患者訪問点滴注射指示書とは、週に3回以上点滴注射が必要な場合に交付される指示書です。
特別訪問看護指示書（厚生労働省）
特別訪問看護指示書とは、利用者が急性増悪等により頻回の訪問看護が必要な場合に交付される訪問看護指示書です。
特別訪問看護指示書が交付されると介護保険の対象の利用者であったとしても医療保険の訪問看護に切り替わります。
特別訪問看護指示書の詳細については下記の記事を参照してください。
精神科訪問看護指示書（厚生労働省）
精神科訪問看護指示書とは、精神疾患を有する者又はその家族等に対して訪問看護を実施して、精神科訪問看護基本療養費（Ⅰ）及び（Ⅲ）を算定する際に交付される指示書のことを指します。
訪問看護指示書に関するQ&A（厚生労働省）
厚生労働省から発表している訪問看護指示書に関するQ&Aです。
留意事項通知において、「計画書及び報告書の作成にあたっては、訪問看護サービスの利用開始時及び利用者の状態の変化等に合わせ、定期的な看護職員による訪問により利用者の状態の適切な評価を行うこと。」とされたが、看護職員による訪問についてどのように考えればよいか。
訪問看護サービスの「利用開始時」については、利用者の心身の状態等を評価する観点から、初回の訪問は理学療法士等の所属する訪問看護事業所の看護職員が行うことを原則とする。また、「定期的な看護職員による訪問」については、訪問看護指示書の有効期間が６月以内であることを踏まえ、少なくとも概ね３ヶ月に１回程度は当該事業所の看護職員による訪問により、利用者の状態の適切な評価を行うものとする。なお、当該事業所の看護職員による訪問については、必ずしもケアプランに位置づけ訪問看護費の算定までを求めるものではないが、訪問看護費を算定しない場合には、訪問日、訪問内容等を記録すること。
介護保険の訪問看護の対象者が､急性増悪等により「特別訪問看護指示書」の交付を受けて医療保険の訪問看護を利用していた期間に死亡した場合の算定方法について
死亡前24時間以内の訪問看護が医療保険の給付対象となる場合は､「ターミナルケア療養費」として医療保険において算定する。
「点滴注射を週3回以上行う必要があると認められる状態」として、特別管理加算を算定する場合の医師の指示は在宅患者訪問点滴注射指示書であることが必要か。
在宅患者訪問点滴注射指示書である必要はなく、医師の指示があることがわかれば通常の訪問看護指示書その他の様式であっても差し支えない。ただし、点滴注射の指示については７日毎に指示を受ける必要がある。
認知症対応型共同生活介護の利用者が急性増悪等により訪問看護を利用した場合の取扱いについて
急性増悪等により訪問看護が必要となり、医師の指示書および特別訪問看護指示書の交付を受けて､訪問看護ステーションから訪問看護を行った場合は､指示の日から14日間を上限として､医療保険において訪問看護療養費を算定できる。医療機関においては在宅患者訪問看護・指導料を算定できる。
認知症対応型共同生活介護の利用者が急性増悪等により訪問看護を利用した場合の取扱いについて
急性増悪等により訪問看護が必要となり、医師の指示書および特別訪問看護指示書の交付を受けて､訪問看護ステーションから訪問看護を行った場合は､指示の日から14日間を上限として､医療保険において訪問看護療養費を算定できる。医療機関においては在宅患者訪問看護・指導料を算定できる。
訪問看護指示書に関するよくある質問（Q&A）
訪問看護指示書に関するよくある質問（Q&A）を紹介します。
利用者さんが訪問看護指示書の出す医師を変えて欲しいと希望がありました。どうしたら良いでしょうか？
利用者さんの気持ちを尊重することが良いかと思います。今まで訪問看護指示書を出してくれていた医師から新しい医師に紹介状（診療情報提供書）を出していただき、新しい医師に訪問看護指示書を書いていただきましょう。
訪問看護指示書は月に1回の算定のルールがあるため、切り替えるタイミングは注意しましょう。
訪問看護指示期間中に主治医が変更になりました。その訪問看護指示は有効ですか？
新しい主治医に速やかに訪問看護指示書を書いていただくようにしたほうが良いと思います。
訪問看護指示書の指示期間（有効期間）は6ヶ月でなければいけませんか？
訪問看護指示書の有効期間は、1ヶ月から6ヶ月で設定可能です。
訪問看護指示書の指示期間（有効期間）中に入院してその後、退院した場合、訪問看護指示書の指示期間（有効期間）が切れていなければ、その訪問看護指示書は有効ですか？
訪問看護指示書の指示期間内であれば有効ですが、一度入院しているわけですので、指示内容が異なる場合が大いにあります。もう一度訪問看護指示書を出し直していただくことをお勧めします。
1つの訪問看護ステーションから看護師とリハビリ専門職の2職種が訪問する場合、訪問看護指示書は2つ必要ですか？
理学療法士等の訪問も訪問看護です。ですから、訪問看護指示書は一通で構いません。ただし、リハビリテーションの必要性を訪問看護指示書に記載していただく必要があります。
医師が独自の訪問看護指示書で指示をくれました。その訪問看護指示書は有効ですか？
法律上は訪問看護指示書の様式に規定はありません。
しかし、厚生労働省が定めている様式を使うことをお勧めしています。
独自の訪問看護指示書を使っていても無効というわけではありません。
主治医から渡される訪問看護指示書がコピーです。有効ですか？
コピーの訪問看護指示書は適切ではありません。
原本をいただくようにお願いしましょう。
歯科医師に訪問看護指示書は依頼できますか？
歯科医師に訪問看護指示書を依頼することはできません。
訪問看護の指示を出せるのは医師のみです。
訪問看護指示書を出せるのは、訪問診療を受けている利用者だけですか？
訪問看護は原則、通院が困難な者に対して行うものとされております。
しかし、主治医の診療により、訪問看護の必要性が判断された場合は訪問診療でなくても訪問看護指示書が交付されます。
パーキンソン病の利用者に訪問看護指示書を交付するときに注意点はありますか？
ホーエン・ヤールの重症度分類と生活期脳障害度について改定ただkっ必要があります。
なぜなら、医療保険になるかの判断に必要だからです。
2ヶ所や3ヶ所の訪問看護ステーションが1人の医師から訪問看護指示書をいただく場合は、コピーでも構いませんか？
訪問看護指示書は原本が必要です。
