特養の栄養マネジメント強化加算とは？11単位・管理栄養士50対1の要件を解説

特養の栄養マネジメント強化加算は11単位／日です。入所者全員に算定できるので、定員100人なら月33,000単位（30日）。1日単位では小さく見えますが、積み上がると大きい加算です。

要件の核は管理栄養士の配置数で、常勤換算で入所者50：1以上。ただし常勤の栄養士を1名以上配置して給食管理を行わせている場合は70：1に緩和されます。

ここで注意が必要なのが2点あります。調理業務を委託している場合、委託先に配置されている栄養士・管理栄養士は員数に含められません。そして常勤換算値は小数点第2位以下を切り捨て、入所者数の平均は小数点第2位以下を切り上げ——丸めの方向が両方とも施設に不利です。ぎりぎりの人員で組むと、計算上わずかに足りなくなります。

この記事では、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）の「チ 栄養マネジメント強化加算」、厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第86号の4（第65号の3を準用）、老企第40号第二の5（28）を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

単位数は11単位／日。栄養管理減算とは排他

告示21号の「チ 栄養マネジメント強化加算」は、次のとおりです。

ただし書きの「注8」は栄養管理の基準を満たさない場合の減算（1日14単位減算）です。

定員100人で30日の月なら、加算は11×100×30＝33,000単位（1単位10円換算で約33万円・地域区分単価は考慮せず）。減算に落ちると、加算33,000単位を失うだけでなく42,000単位が引かれます。差引で月75,000単位、約75万円の振れ幅です。

管理栄養士の配置は50：1。常勤栄養士がいれば70：1

大臣基準（第86号の4が第65号の3を準用）のイは、次のとおりです。

入所者100人で計算すると、原則は2.0以上、緩和後は1.43以上（100÷70＝1.428…）。常勤栄養士1名を加えることで、管理栄養士を0.57人分減らせる計算です。

「給食管理」に含まれる6業務

緩和を使うには、常勤の栄養士が「給食管理」を行っている必要があります。老企第40号②が具体的に列挙しています。

通知は「給食の運営を管理として行う」これらの業務を指すとしています。なお、この場合でも「特別な配慮を必要とする場合など、管理栄養士が給食管理を行うことを妨げるものではない」とされており、管理栄養士が給食管理に一切関わってはいけないという趣旨ではありません。

委託先の栄養士はカウントできない

実務でもっとも大きな制約がこれです。

給食を業者に委託している特養は多数あります。委託先には栄養士・管理栄養士が配置されていることが通常ですが、その人数はまったく計算に入りません。

つまり、施設が直接雇用する管理栄養士だけで50：1（または70：1）を満たす必要があります。委託しているから栄養部門は充足している、という感覚でいると届出できません。

丸めの方向が両方とも不利。ぎりぎりの人員は危ない

老企第40号②イ・ロは、計算方法を細かく定めています。ここが実務の落とし穴です。

一時的に人員が減った場合の救済

通知②イには、次の規定もあります。

退職などで一時的に欠けても、1か月以内に補充できれば減少しなかったものとして扱われます。管理栄養士の採用は時間がかかるので、この1か月という期限は現実にはかなり厳しいのですが、規定として押さえておく価値はあります。

中・高リスク者には食事の観察を週3回以上

大臣基準のロ・ハは、低栄養状態のリスクに応じた対応を求めています。老企第40号④⑤が具体化しています。

リスク評価は、別途通知「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」第4に基づいて行います。

ただし例外があります。中リスク者のうち、経口による食事の摂取を行っておらず、栄養補給法以外のリスク分類に該当しない場合は、低リスク者に準じた対応でよいとされています。経管栄養のみを理由に中リスクとなっている方は、週3回の観察対象から外れるということです。

食事の観察は管理栄養士が基本。代行したら報告する

「介護職員でもよい」とだけ覚えていると危険です。①管理栄養士が行うのが基本、②代行はやむを得ない事情がある場合、③代行した場合は管理栄養士への報告が必要——この3段構えです。報告の記録が残っていないと、要件を満たしていないと判断されます。

ちびウルフ

週3回の観察って、管理栄養士1人で全員分は無理じゃないですか？

リハウルフ

週3回が必要なのは中リスク・高リスクの方だけです。低リスクの方は「食事の観察の際にあわせて状況を把握」でよい。まずリスク分類を正確に行って、対象者を絞ることが出発点です。

それと、通知にこんな一文があります。「経口維持加算を算定している場合は、当該加算算定に係る食事の観察を兼ねても差し支えない」。経口維持加算では多職種による食事の観察と会議が要件になっているので、同じ観察を二重にやる必要はありません。この2つを別々に回している施設は、記録も業務も無駄が出ています。

退所時・転院時の対応まで要件に含まれる

意外と見落とされているのが、老企第40号④ニです。入所中だけでなく、出ていくときの対応まで求められています。

提供すべき情報も具体的に列挙されています。

嚥下食コードまで名指しされています。日本摂食嚥下リハビリテーション学会の嚥下調整食分類のコードを、施設として日常的に使っている状態が前提になっているということです。

また、居宅移行時の相談支援は「管理栄養士が」行うと明記されています。生活相談員や介護支援専門員が代わりに説明する、では要件を満たしません。

LIFEへの提出とPDCA

大臣基準ニは、LIFEへの情報提出と活用を求めています。提出頻度は個別機能訓練加算（Ⅱ）と同様で、①新規に計画を作成した日の属する月、②計画の変更を行った日の属する月、③①②のほか少なくとも3月に1回、いずれも翌月10日までです。

PDCAサイクルとしては、LIFEへの提出情報とフィードバック情報を活用し、栄養ケア計画の作成（Plan）→計画に基づく支援の提供（Do）→支援内容の評価（Check）→評価結果を踏まえた計画の見直し・改善（Action）を回すことが求められます。

他の加算との関係

とくに個別機能訓練加算（Ⅲ）との関係は重要です。（Ⅲ）は口腔衛生管理加算（Ⅱ）と栄養マネジメント強化加算の両方を算定していることが要件なので、栄養マネジメント強化加算を取ることで、個別機能訓練加算（Ⅲ）20単位への道が開きます。

介護予防（要支援）には存在しない

特養は原則として要介護3以上の方が入所する施設のため、介護予防版の栄養マネジメント強化加算は存在しません。

この加算は地域密着型特養・特養・老健・介護医療院の施設系4種に設定されています。要件は大臣基準第65号の3に一本化されており、読み替えを除けば共通です。