老健の他科受診とは｜費用負担・手続きと令和6年6月の見直しを解説

「老健に入所中の利用者さんが、眼科や整形外科にかかりたいと言っている」「他の病院を受診したら費用はどうなるの？」——老健の他科受診は、現場でもご家族でもつまずきやすいテーマです。仕組みを知らずに受診させると、施設が思わぬ費用を負担することにもなりかねません。

この記事では、老健入所中の他科受診が認められる条件、費用負担の考え方、受診の手続き、そして令和6年6月の見直しのポイントまで、専門職にもご家族にもわかるように整理しました。

老健の「他科受診」とは

他科受診とは、老健に入所している方が、施設の外の医療機関（病院・診療所）で診療を受けることを指します。老健には医師が配置されていますが、専門的な検査や治療（眼科・歯科・整形外科・皮膚科など）は施設内では対応しきれないことがあり、そうしたときに外部を受診します。

ここで重要なのが、老健は介護報酬（介護保険）の中に一定の医療費が含まれているという点です。そのため、外部で受けた診療の費用が「医療保険で請求できるのか」「施設が負担するのか」が、受診内容によって変わってきます。これが他科受診のルールが複雑と言われる理由です。

ちびウルフ

外の病院にかかるだけなのに、どうしてそんなに複雑なの？

リハウルフ

老健の介護報酬には、もともと薬や日常的な医療の分が含まれているんだ。だから「二重で医療保険からも払う」ことにならないよう、給付調整のルールがあるんだよ。

他科受診が認められるのはどんなとき

他科受診が認められる基本の考え方は、「入所者の傷病の状況からみて、老健では必要な医療を提供するのが困難なとき」です。施設内の医師・設備では対応できない専門的な診療が必要な場合に、外部の保険医療機関を受診させることになります。

具体的には、次のようなケースが該当しやすいです。

逆に、老健内で通常行える範囲の診療（施設の医師が対応できる一般的な診察・投薬など）は、外部で受けても医療保険から請求できず、原則として施設側の負担となります。

他科受診の費用負担はどうなるのか

費用負担は「老健内で通常行える医療かどうか」で分かれます。ポイントを整理すると次のとおりです。

ちびウルフ

じゃあ利用者さんの窓口負担はどうなるの？

リハウルフ

医療保険で給付される部分は、本人はいつもの窓口負担（1〜3割）だよ。ただ「施設負担になる分」もあるから、事前に施設と受診先で調整しておくのが大事なんだ。

他科受診の手続きの流れ

他科受診は、勝手に受診するのではなく、施設と受診先の医療機関が連携して進めます。標準的な流れは次のとおりです。

1. 施設の医師が、外部受診の必要性を判断する
2. 老健が「依頼書（診療情報）」を作成し、受診先へ情報提供する
3. 本人は医療保険・介護保険の被保険者証と依頼書を持って受診する
4. 受診先の保険医は、施設からの情報をもとに診療する
5. 受診後、施設へ結果・処方等の情報を返し、費用の取り扱いを調整する

ポイントは、施設医師と受診先の医師が「情報提供」を双方向で行うことです。老健の医師は診療状況の情報を提供し、受診先の医師はその情報を受けて適切な診療を行う——この連携が制度上も求められています。

令和6年6月の他科受診に関する見直し

令和6年（2024年）6月から、医療と介護の両方を必要とする方が施設で暮らし続けられるよう、介護保険施設の入所者について、医療保険で給付できる医療サービスの範囲が見直されました。これにより、一定の医療サービスが医療保険から算定できるようになるなど、給付調整のあり方が整理されています。

診療科別に見る他科受診のイメージ

「どんな受診なら他科受診として認められやすいのか」を、診療科ごとの例で見てみましょう。いずれも老健内では対応が難しい専門的医療かどうかが判断の軸になります。

一方で、施設の医師が対応できる範囲の一般的な診察や投薬は、外部で受けても医療保険から請求できず施設負担となる点に注意が必要です。「専門的で施設では困難か」を軸に考えると整理しやすくなります。

現場（施設職員・ケアマネ）が押さえておきたい実務ポイント

他科受診をスムーズに、かつ費用トラブルなく進めるために、現場で意識したいポイントをまとめます。

家族が知っておきたい費用と付き添いのこと

他科受診では、ご家族が付き添いや費用の確認で関わる場面があります。あらかじめ次の点を理解しておくと、当日に慌てずに済みます。

付き添いが必要になる場合がある

受診方法によっては、家族の付き添いや移動の協力を求められることがあります。特に外部の医療機関へ通院する場合は、移動手段や当日の付き添いについて、事前に施設と相談しておきましょう。認知症で環境変化が負担になる方は、なるべく負担の少ない方法を施設と一緒に検討します。

費用は「窓口負担」と「施設調整分」に分かれる

医療保険で給付される専門的な診療は、本人がいつもどおりの窓口負担（1〜3割）を支払います。一方、老健の給付範囲と重なる投薬や一般的な診療は施設が負担する（＝本人・家族の追加負担にならない代わりに、施設が費用調整する）ことになります。どちらに当たるかは受診内容によって変わるため、事前に施設へ確認しておくと安心です。

よくある質問（FAQ）