老健の訪問リハビリのデメリットと注意点【令和6年改定対応】

「老健（介護老人保健施設）で訪問リハビリテーションを立ち上げたいけれど、病院や診療所と比べてデメリットはないの？」——事業所運営を検討する管理者やリハ職から、よくいただく質問です。サービスの特徴を正しく理解しておかないと、立ち上げ後に「思っていたのと違った」と後悔したり、利用者さんに不利益が出てしまうこともあります。

この記事では、老健の訪問リハビリテーションのデメリット・注意点を、病院・診療所の訪問リハと比較しながら整理します。あわせて、令和6年6月から大きく変わった「みなし指定」の最新ルールもふまえて、現場目線でわかりやすく解説します。制度知識を増やして、適切な事業所運営と戦略づくりに役立てていきましょう。

老健の訪問リハビリテーションとは？基本を整理

介護老人保健施設（老健）は、在宅復帰・在宅療養支援を目的とした介護保険施設です。理学療法士（PT）・作業療法士（OT）・言語聴覚士（ST）が配置され、入所・通所だけでなく、在宅の利用者へ訪問リハビリテーションを提供することもできます。

ただし、老健の訪問リハビリは介護保険のサービスに限られるなど、病院・診療所の訪問リハとは制度上いくつかの違いがあります。まずは、この違いがそのまま「デメリット」や「注意点」につながる、という前提を押さえておきましょう。

ちびウルフ

老健でも訪問リハってできるんだね。じゃあ病院とほとんど同じなの？

リハウルフ

できることは似ているけれど、制度上の違いがいくつかあるんだ。そこを知らずに立ち上げると後で困ることもあるから、順番に見ていこうね。

【令和6年6月改定】老健の訪問リハも「みなし指定」の対象に

かつて、老健の訪問リハビリテーションの代表的なデメリットとされていたのが「みなし指定にならない」という点でした。病院・診療所は保険医療機関の指定を受けていれば、別途申請をしなくても訪問リハの事業所として「指定されたものとみなされる（みなし指定）」のに対し、令和5年時点では老健の訪問リハはみなし指定の対象外で、別途指定申請が必要だったのです。

つまり、かつて「老健のデメリット」とされていたみなし指定にならない問題は、制度改正によって解消されたと言えます。立ち上げのハードルは以前より下がりました。

老健の訪問リハビリテーションに残る3つのデメリット・注意点

みなし指定の問題が解消された一方で、老健の訪問リハビリには今も次の3つのデメリット・注意点が残ります。

1. 難病医療費助成制度（54）の対象外になる
2. 老健の医師による計画診療を業務に組み込みにくい
3. 医療保険の訪問リハビリ（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）が提供できない

それぞれ、利用者さんの負担や運営のしやすさに関わる重要なポイントです。順番に見ていきましょう。

① 難病医療費助成制度（54）の対象外になる

病院・診療所の訪問リハビリや、訪問看護ステーションの訪問看護は、難病医療費助成制度（通称：54）の対象となります。指定難病の患者さんは、この制度を使うことで自己負担を大きく軽減してサービスを受けられます。

しかし、老健の訪問リハビリは難病医療費助成制度の対象外です。理由は、老健が「難病法に基づく指定医療機関」ではないためです。対象となる主なサービス・疾患の例は次のとおりです。

そのため、難病医療費助成の受給者証を持つ指定難病の利用者さんにとっては、老健の訪問リハより病院・診療所の訪問リハを選んだ方が負担が軽くなるケースがあります。事業所側は、指定難病の方は病院・診療所へつなぎ、それ以外の対象者にサービスを提供する、といったすみ分けを意識すると、後々のトラブルを防げます。

ちびウルフ

同じ訪問リハなのに、老健だと難病の助成が使えないんだね…！

リハウルフ

そうなんだ。利用者さんの負担に直結するから、ここは特に丁寧に説明してあげたいところだね。

② 老健の医師による計画診療を業務に組み込みにくい

訪問リハビリは、事業所の医師の指示にもとづいて提供されます。医師による計画的な診療（計画診療）が実施されない場合は、訪問リハ計画診療未実施減算の対象となり、報酬が減算されます。

老健は、病院や診療所と違って外来診療を行う窓口がないため、在宅の利用者を医師が診療する流れを業務に組み込みにくいという運用上の難しさがあります。医師の協力体制をどう確保するかが、老健で訪問リハを安定運営するうえでの鍵になります。

③ 医療保険の訪問リハビリが提供できない

老健は介護保険からの訪問リハビリしか提供できません。病院・診療所であれば、医療保険の在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料を算定できますが、老健ではこれが算定できません。

そのため、医療保険でのリハビリ提供が必要な対象者には対応できず、サービス提供の幅という点ではデメリットになります。

病院・診療所の訪問リハとの違い【比較表】

ここまでの内容を、病院・診療所の訪問リハと比較して整理します。

運営者・リハ職が押さえる実務ポイント

老健で訪問リハを運営するなら、デメリットを理解したうえで次のポイントを押さえておくと安心です。

デメリットだけじゃない｜老健の訪問リハビリのメリット

ここまでデメリットを中心に解説してきましたが、老健の訪問リハビリには見逃せないメリットもあります。立ち上げや事業戦略を考えるうえで、両面を理解しておきましょう。

つまり、難病医療費助成や医療保険の訪問リハといった「できないこと」を正しく押さえたうえで、在宅復帰支援という老健ならではの強みを活かせれば、地域に必要とされる訪問リハ事業所を運営できます。デメリットを理解することは、裏を返せば「自分たちが得意とする利用者像」を明確にすることでもあるのです。

特に、退所後の在宅生活が不安な利用者にとって、入所中から関わってきたリハ職が訪問で継続支援してくれる安心感は大きいものです。施設サービスと在宅サービスを橋渡しできる立場は、病院・診療所にはない老健の価値だと言えるでしょう。

よくある質問（FAQ）