訪問看護指示書とは？有効期間・点数・書き方を解説【令和6年対応】

「訪問看護指示書とは、そもそも何のための書類なのか」「どの医師が、どんな様式で、どのくらいの期間で出せるのか」――訪問看護の現場に入ったばかりの看護師やリハビリ職、これから訪問看護ステーションを運営する方が、最初に必ずつまずくのがこの指示書のしくみです。

この記事では、理学療法士として訪問の現場に長く関わってきた立場から、訪問看護指示書の定義・有効期間・算定（訪問看護指示料）・書き方・種類までを、令和6年度の制度をふまえてどこよりもわかりやすく整理しました。読み終えるころには、医師への依頼や請求時の判断に迷わなくなるはずです。

この記事でわかること

訪問看護指示書とは？わかりやすく解説

訪問看護指示書とは、利用者の主治医が交付する「訪問看護を実施してよい」という指示の書類です。訪問看護は、看護師やリハビリ職が独自の判断で始められるものではなく、必ず主治医の指示にもとづいて行わなければなりません。その根拠となるのが訪問看護指示書です。

本来は利用者やその家族からの申し込みを受けて、かかりつけの医師（主治医）が診察に基づいて交付するものです。ただし実務では、手続きをスムーズに進めるため、訪問看護ステーション側が医師への依頼を代行するケースが多くなっています。

ちびウルフ

利用者さんが何人もの先生にかかっている場合は、誰に指示書を書いてもらえばいいの？

リハウルフ

その利用者さんを「主として診療している医師」が指示を出すのが原則だよ。複数の医療機関にかかっていても、訪問看護の指示を出す主治医は1人に決めておこうね。

訪問看護指示書を交付できるのは、次のいずれかに該当する医師に限られます。

利用者が公費負担医療を受ける場合は、指定医療機関の医師の指示が必要です。なお、歯科医師は訪問看護指示書を交付できません。訪問看護の指示を出せるのは医師のみである点に注意しましょう。

訪問看護は、訪問看護ステーションが主治医から訪問看護指示書の交付を受け、その指示書に記載された指示期間（有効期間）内に、訪問看護計画書にもとづいて看護師等が訪問した場合に給付されます。

この有効期間は最長6か月です。6か月以内であれば、1か月でも3か月でも構いません。医師は利用者の状態に応じて必要な期間の指示を出し、訪問看護師はその指示期間を守って訪問します。

ポイント指示期間が切れると、それ以降の訪問看護は給付の対象外になります。期間満了の前に、余裕をもって次の指示書を依頼しておきましょう。

医師が訪問看護指示書を交付すると、医師側は「訪問看護指示料」として300点を算定します。これは令和6年度の診療報酬改定後も変わっていません。算定は1人につき月1回が原則です。

同じ利用者に複数の訪問看護ステーションが入る場合でも、医師が算定できる訪問看護指示料は月1回（300点）のみです。ただし、後述のとおり各ステーションにはそれぞれ原本の交付が必要になります。

注意介護老人保健施設・介護医療院の退所時や介護療養型医療施設の退院時に1回限り交付される指示書にかかる訪問看護指示加算（300単位）は、介護保険から支給されます。診療報酬と介護報酬で扱いが分かれる点に注意してください。

同じ利用者に対して複数の訪問看護ステーションが訪問する場合は、それぞれのステーションが同じ主治医から訪問看護指示書を交付してもらう必要があります。

ポイント・各訪問看護ステーションに訪問看護指示書の原本が必要（コピー不可）
・主治医が算定できる訪問看護指示料は、1人の利用者につき月1回（300点）のみ

訪問看護指示書は、厚生労働省が定めた様式（雛形）に沿って記入します。最新様式は厚生労働省や各自治体のホームページから入手できます。法律上、様式そのものに厳密な規定はありませんが、トラブルを避けるためにも厚労省の標準様式を使うことが推奨されます。

厚労省様式には、おおむね次の項目があります。

区分	記入項目
基本情報	訪問看護指示期間／利用者氏名／生年月日／住所／電話番号
病状・治療	主たる傷病名／現在の病状・治療状態／投与中の薬剤の用法・用量
状態評価	日常生活自立度／要介護認定の状態／褥瘡の深さ／装着・使用医療機器等
指示事項	療養生活指導上の留意事項／リハビリテーションに関する指示／緊急時の連絡先／特記事項
その他	他の訪問看護ステーションへの指示の有無／喀痰吸引等のための訪問介護事業所への指示

ちびウルフ

リハビリの訪問でも、指示書って看護とは別に必要なの？

リハウルフ

理学療法士などの訪問も「訪問看護」の一部だから、指示書は1通でOKだよ。ただし、リハビリテーションの必要性を指示書に記載してもらう必要があるんだ。

「訪問看護指示書」と一口に言っても、利用者の状態や目的に応じていくつかの種類があります。

種類	交付される場面
訪問看護指示書	通常の訪問看護を実施するとき（最長6か月）
在宅患者訪問点滴注射指示書	週3回以上の点滴注射が必要なとき（7日ごとに指示）
特別訪問看護指示書	急性増悪等で頻回の訪問看護が必要なとき（最長14日）
精神科訪問看護指示書	精神疾患のある利用者へ精神科訪問看護を実施するとき