退院時カンファレンスの留意点｜ケアマネが必ず持ち帰る8項目を解説

退院時カンファレンスでケアマネジャーがやるべきことは、情報を聞くことではありません。聞いた情報をもとに、退院後の生活を前提としたアセスメントをやり直すことです。

老企第22号は、介護保険施設等からの退院・退所について、こう書いています。「あらかじめ、居宅での生活における介護上の留意点等の情報を介護保険施設等の従業者から聴取する等の連携を図るとともに、居宅での生活を前提とした課題分析を行った上で居宅サービス計画を作成する等の援助を行うことが重要である。」

「聴取する等の連携」と「居宅での生活を前提とした課題分析」が、並列で書かれている点が要点です。カンファレンスに出て情報をもらって終わり、では条文の求めに届きません。

この記事では、指定居宅介護支援等基準（省令38号）と老企第22号を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員で、訪問リハビリの立場でも退院時カンファレンスに参加してきました。

求められているのは「聴取」と「居宅前提の課題分析」の両方

まず省令38号 第13条第18号です。

老企第22号が、この「援助」の中身を具体化しています。

アセスメントは居宅訪問・面接が原則

省令38号 第13条第7号です。

「居宅を訪問し」と明記されています。退院前で本人が入院中であっても、この義務が消えるわけではありません。

退院前の家屋訪問は、条文上の「アセスメント」そのものとは位置づけが異なりますが、「居宅での生活を前提とした課題分析」を行うためには事実上不可欠です。退院してから初めて自宅の状況を見る形では、必要な福祉用具も住宅改修も間に合いません。

ちびウルフ

カンファレンスで、リハビリの先生から何を聞けばいいんですか？

リハウルフ

「ADLはどうですか」は聞かないでください。返ってくるのは「歩行は見守りです」みたいな、翻訳しようのない言葉です。

私が病院側で出るときに答えやすかったのは、条件を指定した質問でした。「手すりのない廊下を10メートル歩けますか」「夜間トイレに1人で行けますか」「靴下は自分で履けますか」。

場面と条件を絞って聞くと、病院側は正確に答えられます。そして、その答えはそのまま自宅の条件に翻訳できる。ADLという抽象語で聞くと、抽象的な答えしか返りません。

医療サービスは主治医等の指示の確認が必要

退院直後は医療サービスを入れることが多くなります。ここに明確な義務があります。老企第22号です。

退院時カンファレンスは、この確認を取る絶好の機会です。主治医が同席している場で、訪問看護・訪問リハビリの必要性について意見を得ておけば、退院後に改めて依頼する手間が省けます。

サービス担当者会議の運用

退院時カンファレンスと、居宅介護支援のサービス担当者会議は別のものですが、実務では一体で行われることがあります。省令38号 第13条第9号です。

末期の悪性腫瘍の患者についての例外

同じ第9号のただし書きです。

末期の悪性腫瘍の患者については、状態の変化が速く、会議の開催を待っていられない場面があります。主治医等の意見を勘案して必要と認めれば、照会等で代替できます。ただし対象は「末期の悪性腫瘍の患者に限る」と明示されています。

退院日に算定できないサービスがある

見落とすと事故になる論点です。老企第36号 第二の1（3）です。

この規定は介護保険施設等からの退所（退院）についてのものです。医療機関からの退院日の取扱いは別に定められており、訪問看護については医療保険での算定を含めて例外的な扱いがあります。退院元がどこかによって結論が変わるため、個別に確認してください。

カンファレンスで必ず持ち帰る項目

最後の項目を必ず取ってください。退院後に疑問が出たとき、「病院に電話しても誰に聞けばいいか分からない」という事態が最も困ります。カンファレンスの場で名前を聞いておけば、その後の数か月が変わります。