末期がんで訪問看護が医療保険に切り替わるタイミング｜別表第七を解説

末期がんの方の訪問看護は、要介護認定を受けていても医療保険から給付されます。介護保険の訪問看護費ではなく、訪問看護療養費です。

切り替わる時点は、日付や手続きで決まるのではありません。主治医が「末期の悪性腫瘍」と診断し、その旨を訪問看護指示書に記載した時点です。特掲診療料の施設基準等 別表第七の筆頭に「末期の悪性腫瘍」が挙げられており、これに該当すれば介護保険優先の原則が外れます。

つまり切替のトリガーは「指示書の傷病名」です。ケアマネジャーが判断するものでも、事業所が選ぶものでもありません。ここを理解していないと、給付管理も請求も食い違います。

この記事では、健康保険法、特掲診療料の施設基準等 別表第七、厚生局の資料を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

原則は介護保険優先。根拠は健康保険法

健康保険法は、介護保険との調整を次のように定めています。

「介護保険で受けられるなら、医療保険では行わない」。これが介護保険優先の原則です。要介護認定を受けている方の訪問看護は、原則として介護保険から給付されます。

例外は3つ

厚生局の資料は、医療保険における訪問看護の対象者を次のように整理しています。

末期がんは例外イに該当します。

別表第七に「末期の悪性腫瘍」が筆頭に挙げられている

特掲診療料の施設基準等 別表第七の原文です。

一覧の最初に「末期の悪性腫瘍」が置かれています。この告示に該当する状態であれば、要介護認定の有無にかかわらず医療保険から訪問看護が給付されます。

切り替わると何が変わるか

末期がんの方は状態の変化が速く、1日に複数回の訪問が必要になることがあります。介護保険の限度額の中でこれを賄うことは現実的に不可能です。医療保険に切り替わることには、この実務的な意味があります。

複数の訪問看護ステーションが入れる

厚生局の資料は、複数のステーションが算定できる場合として次を挙げています。

週7日の計画があれば、3か所目のステーションまで入れます。1か所では夜間・休日を含めた毎日の訪問を支えきれないため、複数体制が組めるようになっています。

ちびウルフ

ケアマネとしては、いつ何をすればいいんですか？

リハウルフ

まず主治医と訪問看護ステーションに「指示書の傷病名がどうなっているか」を確認することです。切替はそこで起きているので。

そのうえで、訪問看護が限度額から抜けた分、他のサービスに枠が空きます。末期がんの方は状態が落ちるのが速いので、福祉用具（特殊寝台、エアマット、ポータブルトイレ関連）を厚くする余地が生まれる。

「医療保険に切り替わりました」で終わらせず、空いた枠をすぐ組み直す。ここまでやってケアマネジメントです。担当したケースでも、切替の翌週にエアマットを入れて褥瘡を防げたことがありました。

特養に入所していても訪問看護が入れる

施設入所中は居宅サービスを使えないのが原則ですが、末期がんには例外があります。厚生局の資料が挙げている例外です。

通常、病院・診療所や医師・看護師等が配置されている施設に入院・入所している場合は訪問看護療養費を算定できません。末期がんはその例外として明示されています。

特養の看護職員の配置では、終末期の医療的な管理を十分に支えきれない場合があるための措置と読めます。

特別訪問看護指示書との違い

医療保険に切り替わるもう一つのルートが特別訪問看護指示書です。混同しやすいので整理します。

ケアマネジャーが確認・調整すること

6つ目を落とさないでください。給付管理の対象外になっても、居宅サービス計画から消してよいわけではありません。訪問看護が週何回入っているかを把握していなければ、他のサービスの調整ができません。