訪問看護からのリハビリと訪問リハビリの違い｜使い分けを現役PTが解説

訪問看護ステーションから理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が訪問する「訪問看護Ⅰ5」と、訪問リハビリテーションは、利用者から見れば同じ「家でリハビリを受けるサービス」です。しかし制度上の位置づけはまったく別物です。

いちばん本質的な違いは、老企第36号がはっきり書いています。訪問看護のリハビリ職の訪問は「看護職員の代わりに訪問させるという位置付け」です。つまり中身は看護であり、リハビリはその手段です。一方の訪問リハビリテーションは、医師の医学的管理のもとで提供されるリハビリテーションそのものです。

この記事では、老企第36号 第二の4および5、指定居宅サービス等基準（省令37号）、令和6年度改定資料を突き合わせて、両者の違いと現場での使い分けを整理します。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員で、訪問リハビリが主戦場です。

訪問看護のリハビリは「看護職員の代わり」。これが出発点

老企第36号 第二の4（4）①は次のとおりです。

この一文が、両者の違いのすべての起点です。訪問看護のリハビリ職訪問は、あくまで訪問看護であって、リハビリテーションという別サービスではありません。報酬も訪問看護費として算定されます。

その帰結として、次のような細かい違いが生まれます。

言語聴覚士は「診療の補助行為」に限られる

同じ①の続きに、見落とされがちな限定があります。

言語聴覚士法第42条第1項が挙げているのは、嚥下訓練、人工内耳の調整その他の医師または歯科医師の指示のもとに行う行為です。訪問看護から入る言語聴覚士は、この範囲でしか動けません。訪問リハビリテーションから入る場合には、この限定はかかりません。

実務上、失語症への言語訓練など「診療の補助行為」に該当しない領域を厚く提供したい場合、訪問リハビリテーションのほうが素直です。ここは意外と知られていない差です。

ちびウルフ

やってることは同じ歩行練習なのに、そんなに違うんですか？

リハウルフ

手の動きは同じでも、背負っている看板が違います。訪問看護から入っているときの自分は、制度上「看護職員の代わり」です。だから計画書は看護師と連携して作るし、報告書も看護の枠で出す。

訪問リハビリから入っているときは、事業所の医師の指示のもとで自分がリハビリテーション計画を作ります。誰に報告し、誰の指示で動くのかが違う。これが実務上いちばん効いてきます。

指示の出どころが違う。ここが事業所選びの分かれ目になる

利用開始のハードルは、指示の取り方で決まります。

老企第36号 第二の5（1）①は、訪問リハビリについて「当該指定訪問リハビリテーション事業所の医師の指示の下で実施するとともに、当該医師の診療の日から3月以内に行われた場合に算定する」と定めています。

訪問看護指示書には「リハビリのみ」の運用がある

訪問看護指示書は看護師の訪問を前提にした様式ですが、実際にはリハビリ職の訪問だけで運用されるケースが多くあります。ただし老企第36号 第二の4（4）⑥は歯止めをかけています。

同⑦は、「利用開始時」を「利用者が過去2か月間（暦月）において当該訪問看護事業所から訪問看護（医療保険の訪問看護を含む）の提供を受けていない場合であって、新たに計画書を作成する場合」と定義しています。

つまり、リハビリ職だけで完結させることは制度上想定されていません。看護職員の訪問による評価が必要です。この点も、訪問リハビリとの実務上の違いになります。

令和6年度改定で、訪問看護のリハビリだけが不利になった

令和6年度改定では、理学療法士等による訪問看護に対して、事業所単位の減算が新設されました。

リハビリ職の訪問が看護職員より多い訪問看護ステーションは、無条件で8単位減算です。いわゆる「リハビリ特化型の訪問看護ステーション」を狙い撃ちにした改定と読めます。

訪問リハビリテーション費には、こうした事業所単位の減算はありません。制度は「リハビリはリハビリの枠組みで提供せよ」という方向に寄せていると見るのが素直です。

「通院が困難な利用者」の書きぶりも違う

両サービスとも対象は「通院が困難な利用者」ですが、留意事項通知の説明が微妙に異なります。

訪問看護のほうが「通院の可否にかかわらず」と明記されており、間口が広く書かれています。ただし理学療法士等の訪問については、訪問リハビリとほぼ同じ「通所リハビリのみではADLの自立が困難」という条件が付されています。

いずれも共通しているのは、「通院により同様のサービスが担保されるのであれば、通所系サービスを優先すべき」という趣旨です。通所リハビリで足りるなら通所を、というのが制度の建前です。

実務での使い分け。判断軸は5つ

ケアマネジャーから「どっちがいいですか」と聞かれたとき、私が確認しているのは次の5点です。

⑤は意外と大きい。訪問リハビリは事業所が限られる

訪問リハビリテーションを提供できるのは、病院・診療所・介護老人保健施設・介護医療院に限られます。独立した「訪問リハビリ事業所」という形態は存在しません。

令和6年度改定では、老健・介護医療院の開設許可があったときは訪問リハビリ事業所の指定があったものとみなす（みなし指定）取扱いが整備されましたが、それでも地域によっては訪問リハビリを出せる事業所が1つもない、という状況が普通にあります。

訪問看護ステーションは全国に広く分布しているため、「制度上どちらが適切か」以前に「どちらが物理的に来られるか」で決まってしまうのが地方の現実です。

ちびウルフ

両方使うことはできるんですか？

リハウルフ

報酬項目が別なので、制度上は両方入れられます。ただし両方ともリハビリ職が同じような内容で入るなら、保険者から「なぜ2つ必要か」を問われます。

実際に併用するなら、役割を明確に分けるのが前提です。訪問看護は健康管理と医療処置、訪問リハビリは動作・環境調整、といった具合に。区分支給限度基準額も当然圧迫するので、そこまで含めてケアプランで説明できる形にしてください。

どちらでも変わらない点

違いを並べましたが、共通する部分も押さえておくと判断が速くなります。

「20分×週6回」という骨格が同じである以上、利用者が受け取る量そのものは、どちらを選んでも大きくは変わりません。変わるのは、誰が指示を出し、誰に報告し、どういう視点で評価されるかという枠組みのほうです。