訪問リハビリの指示書とは｜書式・期間・診療情報提供書との違いを現役PTが徹底解説

「訪問リハビリの指示書って、どの書式を使えばいいの？」「訪問看護指示書とは別物なの？」「ケアマネにも渡す必要があるの？」——訪問リハの現場で、新人セラピストにも管理者にも繰り返し出てくる定番の疑問です。

結論からお伝えすると、訪問リハビリには「指示書」という公式の書類は存在しません。それでも現場では「指示書」という言葉が当たり前のように飛び交い、何となく書類が運用されている——この混乱を、現役の訪問リハ理学療法士の視点で整理しました。事業所の医師の指示・診療情報提供書・リハビリテーション計画書という3つの書類の役割をはっきりさせて、自分の事業所が制度どおりに運用できているかをチェックできる内容にしています。

ちびウルフ

リハウルフ先生、うちの事業所では先輩から「指示書をもらいに行ってきて」って言われるんだけど、これって本当はどういう意味なんですか？

リハウルフ

そこ、すごく大事なポイントだよ。先輩が言っている「指示書」が、診療情報提供書を指しているのか、事業所内のリハ計画書を指しているのかで意味がまったく違うんだ。今日はこの混乱をしっかりほどいていこう。

訪問リハビリの指示書は制度上存在しない

まず結論からお伝えします。介護保険でも医療保険でも、「訪問リハビリの指示書」という名前の公式書類は存在しません。厚生労働省の通知や告示・解釈通知を細かく読んでも、「指示書」という用語は使われていません。

では、なぜ現場では「指示書」と呼ばれているのか。理由はシンプルで、「医師が出した指示を、後から証拠として残すための書面」を、現場が分かりやすく「指示書」と呼んでいるだけなのです。書類名としては存在しないけれど、書類そのものは慣習的に存在する——この曖昧さが、現場の混乱の原因です。

「指示」と「指示書」を分けて考える

整理のために、「指示」と「指示書」を切り分けて考えてみましょう。

つまり、「医師の指示」自体は必須ですが、それを「指示書」という名前の独立した文書にする必要はありません。リハビリテーション計画書の中に医師の指示内容が記載されていれば、それで制度上の要件は満たされます。

訪問リハビリの指示の流れを理解しよう

「どの書類が必要か」を理解するには、訪問リハの指示の流れを正しく把握することが先決です。事業所の医師が直接診療できるパターンと、できないパターンの2つに分けて整理します。

パターンA：事業所の医師が3か月に1回診療できる場合

これが標準的な訪問リハの形です。流れは次のとおり。

1. 事業所の医師が利用者を診療外来診療または訪問診療で、3か月に1回以上の頻度で利用者を診療する。
2. 医師がリハビリテーション計画を作成・更新診療結果を踏まえて、リハ目標・留意点・運動内容などを含むリハ計画書を作成または更新する。
3. セラピストへ指示カンファレンス・カルテ記載・口頭・電子記録などの方法で、医師からセラピストへ指示が伝達される。
4. セラピストが訪問リハを提供計画書と指示に基づいて訪問リハを実施。記録はカルテ・訪問リハ実施記録として残す。
5. 状態変化時のフィードバックセラピストから医師へ、利用者の状態変化や目標達成度を報告。次の診療・計画見直しに活かす。

このパターンでは、外部医療機関とのやり取り（診療情報提供書）は不要です。事業所内で完結する指示・実施・フィードバックのサイクルを回すことになります。

パターンB：事業所の医師が3か月に1回診療できない場合

事業所の医師がやむを得ず利用者を診療できない場合は、外部医療機関の医師から「診療情報提供書」を取り寄せる必要があります。

1. 外部医療機関の医師に診療情報提供を依頼事業所から外部医療機関へ、診療情報提供書の作成を依頼。費用説明と同意取得もこの段階で実施。
2. 診療情報提供書を受領外部医療機関の主治医が3か月以内に診療したうえで、訪問リハ用の情報を文書化して送付。診療情報提供料250点（B009）が算定される。
3. 事業所の医師がリハ計画を作成受領した情報を踏まえて、事業所の医師が訪問リハ計画書を作成。セラピストへ指示。
4. セラピストが訪問リハを提供（未実施減算で算定）訪問リハ計画診療未実施減算を適用して算定する。所定単位数から減算した形で請求。
5. 3か月に1回のフィードバック事業所の医師から情報提供元の医師に対して、訪問リハ計画書や状態経過を返書として返す。

訪問リハ指示書は診療情報提供書のこと？

現場で「訪問リハ指示書」と呼ばれているもののうち、外部医療機関から取り寄せる書類を指している場合、それは「診療情報提供書」のことを指しているケースがほとんどです。診療情報提供書は、医師から医師へ情報を伝える正式な書類で、診療報酬上もきちんと点数（B009：250点）が設定されています。

診療情報提供書の役割と書式

診療情報提供書には、訪問リハで使う場合に必要となる情報項目があります。厚生労働省は「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」の中で、必要項目を示しています。代表的な項目は次のとおり。

• 本人の希望、家族の希望
• 健康状態、既往歴、現病歴
• 心身機能・身体構造（麻痺・可動域・筋力など）
• 活動（基本動作、移動能力、認知機能等）
• 活動（ADL）
• リハビリテーションの目標
• リハビリテーション実施上の留意点

これらの項目が網羅されていれば、診療情報提供書として訪問リハの根拠書類になります。診療情報提供書の具体的な書式や記入例、依頼の手順については、別記事で詳しくまとめています。

訪問リハ指示書は算定できるのか？

もう1つ現場で混乱しやすいのが、「訪問リハの指示書って、何か点数が取れるの？」という疑問。結論からいうと、訪問リハの指示書そのものに対する加算や算定区分はありません。

事業所内の指示は所定単位数に含まれる

事業所の医師がセラピストに対して出す指示は、訪問リハの所定単位数の中に含まれているものとして扱われます。指示を出したからといって、別途の点数（介護報酬）が算定できるわけではありません。

外部医療機関からの情報提供は診療報酬で算定

外部医療機関から訪問リハ事業所への診療情報提供は、診療報酬の「診療情報提供料(Ⅰ)」（B009：250点）として、情報提供する側の医療機関で算定されます。請求するのは情報提供する医療機関、負担するのは利用者本人（医療保険の自己負担割合）です。訪問リハ事業所が直接何か算定する仕組みではない点に注意。

訪問看護指示書との混同に注意

訪問看護の世界では「訪問看護指示書」が存在し、こちらは医療保険の枠で「訪問看護指示料」（300点）として算定されます。「指示書」という言葉でつい同じイメージを持ってしまいがちですが、訪問リハには訪問看護指示書のような独立した報酬体系はありません。

訪問リハビリの指示の期間（3か月ルール）

訪問リハの「指示」に関する重要な期間ルールが、いわゆる「3か月ルール」です。これは「指示書の有効期間」というよりも、「医師の診療日から訪問リハの実施日までの期間制限」と理解するのが正確です。

原則：事業所の医師の診療日から3か月以内

介護保険の訪問リハは、「事業所の医師が利用者を診療した日から3か月以内に行われた訪問リハ」が算定対象です。逆にいえば、3か月を超えた時点では、再び事業所の医師が診療を行わない限り、訪問リハの算定はできません。

例外：外部医療機関からの情報提供を受ける場合

事業所の医師が直接診療できない場合は、外部医療機関の医師による「情報提供の基礎となる診療の日から3か月以内」に行われた訪問リハが算定対象になります。診療情報提供書の作成日ではなく、その元になった診療日が起算日である点に注意。

医療保険（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）の場合

医療保険の枠で訪問リハを提供する場合（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）は、医療機関の医師の診療に基づいて指示が出されます。こちらは原則1か月に1回以上の診療が必要で、指示の有効期間も医療保険の運用ルールに従います。介護保険の3か月ルールとは異なる点を整理しておきましょう。

訪問リハビリの指示書（事業所内文書）の書式・様式

制度上は必須書類ではないものの、事業所が運用上「指示書」を作成している場合の、おすすめの書式・項目を整理します。

事業所内指示書に含めたい基本項目

• 事業所名・医師名・指示日
• 利用者の基本情報（氏名・性別・年齢・要介護度）
• 主病名・既往歴
• 禁忌事項・運動制限・中止基準
• バイタルサイン（血圧・脈拍・SpO2）の管理基準
• リハ目標（短期・長期）
• リハの内容指示（運動療法・ADL訓練・環境調整など）
• 頻度（週○回・1回○分）
• 有効期間（次回診療予定日まで）
• 医師署名・捺印

事業所内指示書の記入例

たとえば、脳梗塞後遺症で在宅生活を送っている75歳男性、要介護2の利用者に対する指示書の記入例は次のようになります。

リハビリテーション計画書で代用するという考え方

「事業所独自の指示書」を別途作るよりも、厚生労働省様式のリハビリテーション計画書の中で、指示内容も記載してしまう運用が、書類の二重化を避けられて合理的です。リハ計画書には、医師の指示内容を書き込む欄が用意されているため、計画書1枚で「医師の指示の記録」「セラピストへの実施指示」「事業所内の合意」がすべてカバーできます。

訪問リハビリの指示書をもらうときに確認すべきこと

外部医療機関に診療情報提供書（≒事業所外からの「指示書」）を依頼するときは、後でトラブルにならないために、次の項目を確認しておきましょう。

確認すべき5つのチェックポイント

1. 直近の診療日3か月ルールの起算日になるため、必ず文書に明記してもらう。
2. 主治医からの留意点・禁忌バイタルや運動量の管理基準が明記されているか。あいまいなら追記を依頼する。
3. 本人・家族の意向の記載リハ目標を立てるうえで欠かせない情報なので、ヒアリング結果を反映してもらう。
4. 診療情報提供料の請求方法1〜3割の自己負担で利用者に請求される旨を、利用者と医療機関の両者に確認しておく。
5. 次回診療予定3か月以内の次回診療日を共有してもらい、運用上の継続性を担保する。

ちびウルフ

クリニックの先生が忙しくて、なかなか細かい記載までしてくれないことがあるんです。どうしたらいいですか？

リハウルフ

そんなときは、こちらで記入しやすいチェックボックス形式のテンプレートを用意するといいよ。医師は丸を付けるだけで完結する設計にしておけば、記入負担がぐっと減って、必要な情報も漏れにくい。事業所の運用効率と医療機関の負担軽減を両立する工夫だね。

訪問リハ指示書をケアマネに渡す必要はある？

「ケアマネジャーから、訪問リハの指示書のコピーがほしいと言われたんですが、渡す必要はありますか？」という質問もよく受けます。

制度上の提出義務はない

制度上、訪問リハの指示書をケアマネジャーに渡す義務はありません。ケアマネジャーが居宅介護支援を行ううえで医師の指示内容を把握する必要はありますが、それは「リハビリテーション会議」や「サービス担当者会議」での情報共有で対応するのが一般的です。

情報共有の観点からは渡すのが望ましい

とはいえ、ケアマネジャーは利用者の生活全体を統括する立場であり、訪問リハの内容や目標・留意点を把握しておくことは、より良いケアマネジメントにつながります。個人情報の共有について利用者・家族の同意を得たうえで、リハ計画書やサマリーを共有するのが現場の実践として望ましい姿です。

訪問リハの指示まわりでよくある質問（FAQ）

まとめ｜「指示書」という呼び名にとらわれず、本質を押さえる

訪問リハビリの「指示書」は、制度上の書類ではなく、現場の呼び慣わしです。大切なのは書類の名前ではなく、「医師の指示があったか」「指示と計画が記録されているか」「3か月ルールを満たしているか」という運用の本質を押さえることです。