心不全のリハビリ｜運動の強さと再入院を防ぐ管理

心不全のリハビリは、運動だけを指すものではありません。運動療法と自己管理（体重・塩分・服薬）の両輪で成り立ちます。むしろ、再入院を防ぐという点では毎日の体重測定のほうが効く場面すらあります。

制度上もこの考え方が表れています。心大血管疾患リハビリテーション料は、疾患別リハビリの中で唯一集団療法でも算定でき、看護師による実施も認められています。個別の運動指導だけでなく、疾患教育を含めて行うことが前提になっているためです。この記事では告示の原文を確認したうえで、運動の強さと自己管理の具体策を整理しました。

心不全のリハビリは運動と自己管理の両輪

心不全は、心臓のポンプ機能が低下し、全身に必要な血液を送り出せなくなった状態です。病名というより状態を表す言葉で、背景にはさまざまな心臓病があります。

特徴は、良くなったり悪くなったりを繰り返しながら、少しずつ全体として悪化していくという経過をたどることです。そして、悪化（増悪）のたびに入院し、そのたびに体力が落ちます。

ちびウルフ

心臓が悪いのに、運動して大丈夫なんですか？

リハウルフ

安定している時期であれば、適切な強度の運動は勧められます。かつては安静が基本でしたが、今は違います。ただし「安定している時期に、決められた強度で」が条件です。増悪している時期の運動は危険なので、判断は必ず医師に仰いでください。

心大血管疾患リハビリテーション料の特徴

診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）の原文で確認しました。

この区分には、他の疾患別リハビリにない特徴が2つあります。

これは、心臓リハビリが「運動指導＋疾患教育」として設計されていることの表れです。塩分・水分・服薬・体重管理の指導は看護師の専門領域であり、それが制度に組み込まれています。

算定限度は、告示の注1により「治療開始日から150日を限度として」とされています。150日を超えた場合は注6により1月13単位に限り算定できます。ただし「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合」等の除外規定もあります。

疾患別リハビリの日数を比べると見えること

心大血管疾患リハビリテーション料の算定限度は150日ですが、ほかの区分と比べると、この数字の意味が分かります。診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）から整理しました。

注目すべきは起算日が「治療開始日」である点です。ほかの多くの区分が「発症日」を基準にするのに対し、心大血管疾患リハは治療を始めた日から数えます。

つまり、入院してリハビリが始まった日が起点になります。150日という期間をどう使うかは、退院後の外来リハビリまで含めて考える必要があります。

運動の強さの目安

心不全の運動療法では、強度が最も重要です。強すぎれば危険、弱すぎれば効果が出ません。

目安は11〜13（楽である〜ややきつい）とされます（確度：中＝心臓リハビリテーション領域で一般に用いられている指標であり、厚生労働省が示した数値ではありません）。実感としては「会話をしながら続けられる」程度です。歌えるほど楽なら足りず、会話が途切れるなら強すぎます。

厚生労働省「介護予防マニュアル【第4版】」も、筋力トレーニング・有酸素運動ともに負荷量の目安を「ややきついと感じる程度」としています。

具体的な内容

重い負荷で息を止めていきむ運動（高強度の筋トレ）は避けます。心臓への負担が急激に上がるためです。厚労省の介護予防マニュアルも「バルサルバ効果を避けるため実施中は呼吸を止めないよう気をつける」としています。

基本的な種目のやり方は高齢者の筋トレメニュー9選をご覧ください（強度は必ず主治医の指示に合わせてください）。

毎日の体重測定が最重要

心不全の増悪は、症状が出る前に体重の増加として現れます。体内に水分が溜まり始めるからです。

脂肪が1日で2kg増えることはありません。短期間の体重増加は、ほぼすべて水分です。ここで気づいて受診できれば、外来での調整で済むことがあります。気づかずに進めば、入院になります。

そのほかの増悪サイン

塩分と水分の考え方

塩分を摂ると体内に水分が溜まり、心臓の負担が増えます。減塩は心不全管理の柱の一つです。

目標とする塩分量は、重症度によって異なります。主治医・管理栄養士の指示に従ってください。

水分についても、制限が指示される場合とされない場合があります。自己判断で極端に水分を減らすのは危険です。特に高齢者では脱水を起こしやすく、別の問題を招きます。必ず指示を確認してください。

運動を控えるべき状態

厚生労働省「介護予防マニュアル【第4版】」は、安静時に次に該当する場合は運動を実施しないとしています。心不全の方は、これに加えて主治医から個別の中止基準が示されている場合があります。

心不全では不整脈の確認が特に重要です。マニュアルも「毎回プログラム実施前に脈拍数だけでなく、不整脈についても観察する。いつもより多く不整脈が発生する場合には運動を控える」としています。

また、体重が急増している日は運動を控え、まず受診を検討してください。水分が溜まっている状態で運動するのは、心臓にとって最も負担の大きい組み合わせです。

退院後に使えるサービス

心不全では、訪問看護の役割が特に大きい疾患です。毎日の体重を一緒に確認し、むくみを診て、薬の飲み方を整える。増悪の兆候を早く捉える仕組みとして機能します。

要介護認定がない場合でも、医療保険での訪問看護が利用できる場合があります。まずは主治医・医療ソーシャルワーカー・ケアマネジャーにご相談ください。