看多機の主治医の指示による減算とは？

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）には、医療保険の訪問看護が入る場面に対応した減算が2つあります。注15の減算（925／1,850／2,914単位・1月）と、注16の減算（30／60／95単位・指示日数分）です。

この2つは、事業所の努力不足を咎める減算ではありません。訪問看護が医療保険から給付されるぶんを介護報酬から差し引く、という給付調整です。金額が訪問看護体制減算とまったく同じであるため混同されがちですが、性質はまるで違います。末期がんの方を受け入れた月に報酬が下がる理由を説明できないと、現場は納得できません。

この記事では、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）複合型サービス費の注15・注16と、厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成27年厚生労働省告示第94号）第4号の原文を確認して整理しました。

ちびウルフ

末期がんの方を受け入れると報酬が減るんですか？ それだと受け入れをためらいませんか。

リハウルフ

介護給付だけを見ればそう見えます。ただその分の訪問看護は医療保険から給付されます。看多機が訪問看護ステーションの指定も併せて受けていれば、法人全体では医療保険側で収入が立つ。介護報酬の請求書だけを見て「損した」と判断するのは早計です。

看多機の主治医の指示による減算とは？

看護小規模多機能型居宅介護の注15・注16の減算は、利用者に医療保険の訪問看護が入る場合に、その分を介護報酬から差し引く給付調整の仕組みです。告示126号 複合型サービス費の注15・注16に規定されています。

看多機の基本報酬には訪問看護の費用が含まれています。ところが末期の悪性腫瘍など一定の状態にある方は、介護保険ではなく医療保険から訪問看護が給付される仕組みになっています。そのまま両方から給付すると二重払いになるため、介護報酬側を減額して調整します。

訪問看護の世界では、この「医療保険への切り替え」は日常的に起こります。看多機でも同じことが起こり、そのたびに報酬の構造が変わるという理解が必要です。

令和6年度介護報酬改定では、これらの減算額・要件に変更はありませんでした。

注15・注16の減算額

注16は日数に応じて変わる

特別訪問看護指示書は原則として月1回・14日以内が上限です。14日分でも注15の減算額には届きません。両者の重さの違いがここに表れています。

注15の対象となる疾病等

「末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める疾病等」は、告示94号 第4号が定めています。医療保険の訪問看護でいう「別表第七」に相当する疾病等です。

条文の書き出しは「末期の悪性腫瘍その他別に厚生労働大臣が定める疾病等」です。末期の悪性腫瘍は当然に含まれ、上の表がそれに加わります。

パーキンソン病だけは重症度の限定があります。ステージ3未満、または生活機能障害度がⅠ度であれば対象になりません。ここは実務で判断を誤りやすい点です。

注16の特別指示

老健・介護医療院の医師が除かれる意味

注16のかっこ書きは見落とされやすい部分です。老健や介護医療院の医師が特別指示を出しても、この減算は生じません。

これらの施設は医師が配置され、施設サービス費に医療が包括されています。そこから特別指示を出して医療保険の訪問看護を発生させる構造にはなっていないため、調整の必要もないという整理です。

訪問看護体制減算との違い

金額が同じなのは偶然ではありません。いずれも「看多機の報酬から訪問看護の評価分を抜く」という同じ計算をしているからです。片方は実績が乏しいことを理由に、もう片方は医療保険が肩代わりすることを理由に、同じ額を抜いている。

この構造がわかると、要介護5の2,914単位という数字が看多機と小多機の基本報酬差4,199単位の約7割にあたる理由も腑に落ちます。

末期がんの方を受け入れた月の報酬

要介護5では、減算額がターミナルケア加算2,500単位を上回ります。看取りの月に介護報酬が基本報酬を下回るということです。

ただしこの月、訪問看護は医療保険から給付されています。看多機事業所が訪問看護ステーションの指定も併せて受けていれば、その分は医療保険で請求できます。介護給付だけを見て収支を判断すると、実態を見誤ります。

担当したケースでも、末期がんの方の受け入れをためらう看多機がありました。介護報酬が減ることだけが共有されていて、医療保険側の請求が視野に入っていなかった。制度の全体像を管理者が把握しているかどうかで、受け入れの判断が変わります。

看護体制強化加算の指標への影響

注15・注16が適用される方は、医療ニーズが高い方です。この方々は同時に、緊急時対応加算・特別管理加算の対象になりやすい層でもあります。

医療ニーズの高い方を受け入れることは、看護体制強化加算3,000単位の要件を満たす方向に働きます。単月の減算だけでなく、事業所全体の報酬構造への影響を見てください。

注15・注16の注意点

減算するのは「所定単位数から」

両方とも「所定単位数から減算する」です。定額または日数×単価で差し引く形なので、率で乗る地域加算などとは計算の順序が異なります。具体的な計算順序は市町村に確認してください。

対象はイのみ

注15・注16はいずれも「イについては」と書かれています。短期利用居宅介護費（ロ）には適用されません。

月の途中で指示が出た場合

注15は「1月につき」の定額です。月の途中で主治医の指示が出た場合に、その月の全額を減算するのか日割りするのかは告示本文からは読み取れません。留意事項通知および市町村の取扱いを確認してください。

指示書の管理

注15は主治医の指示、注16は特別の指示が根拠です。指示書の写しと指示期間の記録がなければ、減算の適否を説明できません。訪問看護指示書・特別訪問看護指示書の管理を、看多機の請求事務と結びつけておく必要があります。

よくある質問