特養の排せつ支援加算とは？(Ⅰ)(Ⅱ)(Ⅲ)の単位数と算定要件を解説

特養の排せつ支援加算は、（Ⅰ）10単位・（Ⅱ）15単位・（Ⅲ）20単位（いずれも1月につき）の3区分です。（Ⅳ）は存在しません。ネット上には「（Ⅳ）100単位」と書かれた解説も見かけますが、告示にそのような区分はありません。

この加算の最大の特徴は、3区分が「施設単位」ではなく「入所者ごと」に決まることです。同じ施設のなかで、Aさんは（Ⅰ）10単位、Bさんは（Ⅲ）20単位という算定になります。LIFE関連加算のなかでは異例の設計で、ここを施設単位だと思い込んでいると請求が合いません。

そしてもう1つ。「職員が忙しくてトイレ介助が間に合わないからおむつにしていた」というケースは、改善させても加算の対象になりません。通知が名指しで否定しています。

この記事では、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）の「ラ 排せつ支援加算」、厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第71号の3、老企第40号第二の5（42）を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

排せつ支援加算の単位数は（Ⅰ）10・（Ⅱ）15・（Ⅲ）20単位

告示21号の「ラ 排せつ支援加算」は、次のとおりです。

単位数自体は小さく見えます。ただし後述のとおり（Ⅰ）は入所者全員が対象なので、定員100人なら月1,000単位以上。改善が出た方が（Ⅱ）（Ⅲ）に上がっていくぶん、上積みされます。

区分は「入所者ごと」に決まる。ここが他のLIFE加算と違う

老企第40号②は、次のように書いています。

「（Ⅱ）又は（Ⅲ）を算定する者を除く」という括弧書きが決定的です。施設として1つの区分を選ぶのではなく、入所者ごとに区分が分かれます。

科学的介護推進体制加算や自立支援促進加算は「施設として要件を満たせば全員同額」ですが、この加算だけは違います。毎月、入所者ごとに区分を判定して請求する必要があります。

評価するのは4項目。別紙様式6を使う

大臣基準告示95号 第71号の3イ(1)が求める評価について、老企第40号④は具体的に4項目を挙げています。

この4項目が、そのまま（Ⅱ）（Ⅲ）の判定基準になります。様式は別紙様式6。評価と支援計画で同じ様式を使います。

評価の主体は「医師または医師と連携した看護師」

大臣基準は「医師又は医師と連携した看護師」としています。自立支援促進加算が医師必須なのに対し、こちらは看護師でも可能です。

ただし条件があります。老企第40号⑥はこう定めています。

評価そのものは看護師が担えますが、医師への報告が「支援の開始前」に必要な点に注意してください。支援を始めてから事後報告では順序が逆になります。

評価のタイミングは入所時と3月に1回

既入所者の扱いが独特です。「今の状態」ではなく、記録をさかのぼって「入所時の状態」を評価することになります。（Ⅱ）（Ⅲ）は入所時との比較で判定するため、比較の起点を作る必要があるからです。

数年前に入所した方の記録を掘り起こす作業になるので、届出前の準備がいちばん重いのはここです。

（Ⅱ）と（Ⅲ）の違いは「いずれか」か「両方」か

ここが条文の読みどころです。大臣基準と通知を突き合わせると、次のようになります。

（Ⅱ）＝3つのうちいずれか1つ

（Ⅲ）＝2つを同時に満たす

老企第40号⑮は、（Ⅲ）をこう定義しています。

整理すると、（Ⅲ）には2つの重要な特徴があります。

「職員の都合でおむつにしていた」ケースは対象外

この加算でもっとも見落とされている論点です。老企第40号③が、名指しで例外を書いています。

つまり「本来トイレで排せつできる人を、人手の都合でおむつにしていた」状態からの改善は、加算では評価されないということです。

ちびウルフ

厳しくないですか？ おむつが外れたのは事実なのに。

リハウルフ

厳しいですが、筋は通っています。通知の書き出しは「全ての入所者について、必要に応じ適切な介護が提供されていることを前提としつつ、さらに特別な支援を行うことにより」。適切な介護は加算以前の当然の水準で、そこを直しただけでは「特別な支援」ではないという立て付けです。

逆に言えば、この一文は施設への警告でもあります。人手を理由におむつにしていた事実を記録に残すと、「適切な介護が提供されていなかった」と自ら申告することになりかねません。要因分析の書き方には注意が必要です。

支援計画には「排せつに介護を要する原因の分析」が要る

大臣基準イ(2)は、単に計画を作るのではなく「排せつに介護を要する原因を分析し、それに基づいた支援計画を作成」することを求めています。

「排せつに介護を要する入所者」の定義

老企第40号⑧が明確にしています。

「要介護状態の軽減が見込まれる」の定義

⑨は、こう定義しています。

この2つが同時に成り立つことが「見込まれる」の中身です。放っておいても改善する方は対象になりません。

要因分析・計画作成に関わる職種

老企第40号⑩は、参加する職種を具体的に指定しています。

必須メンバーに「支援対象の入所者の特性を把握している介護職員」が入っているのがポイントです。介護職員なら誰でもよいわけではなく、その方を実際に見ている職員である必要があります。

また、支援計画に相当する内容を施設サービス計画のなかに記載する場合は、その記載をもって支援計画の作成に代えられます。ただし「下線又は枠で囲う等により、他の記載と区別できるようにすること」という条件つきです。書類を1本化したい施設は、この方法が使えます。

入所者・家族への説明義務が重い

老企第40号⑫は、説明すべき内容を5つ列挙しています。他の加算と比べても細かい部類です。

なお説明は、計画の作成に関与した者が行うこととされています。事務職が同意書だけ回す運用は想定されていません。

見直しは3月に1回。ただし問題があれば「直ちに」

大臣基準イ(3)は「少なくとも3月に1回」の見直しを求めています。加えて老企第40号⑬は、次のように書いています。

3月は下限であって、問題があれば待たずに見直します。あわせて、LIFEへの提出情報とフィードバック情報を活用することも求められています。

他の加算との併算定

告示21号の「ラ」の注は「次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない」としています。これは（Ⅰ）（Ⅱ）（Ⅲ）の相互の関係を指すもので、他の加算との併算定を禁じるものではありません。

したがって、次のようなLIFE関連加算とは重ねて算定できます。

いずれもLIFEへの提出が要件なので、提出体制を1つ整えれば横に広げられます。単位数だけを見れば自立支援促進加算が突出していますが、排せつ支援加算は入所者ごとの改善が単位数に直接反映されるという点で、現場の努力が見えやすい加算です。

介護予防（要支援）には存在しない

特養は原則として要介護3以上の方が入所する施設のため、介護予防版の排せつ支援加算は存在しません。

この加算が設定されているのは、地域密着型特養・看護小規模多機能型居宅介護・特養・老健・介護医療院です。単位数は5サービスすべてで（Ⅰ）10・（Ⅱ）15・（Ⅲ）20単位と共通で、自立支援促進加算のような施設種別による違いはありません。