訪問看護の特別管理加算とは？対象者・単位数をわかりやすく解説
訪問看護の特別管理加算は、医療的な管理が必要な状態にある利用者に対して計画的な管理を行った場合に、1か月につき500単位（Ⅰ）または250単位（Ⅱ）を加算する月額の加算です。訪問回数に関係なく月1回だけ算定し、対象となる状態は厚生労働大臣の告示で限定列挙されています。「医療依存度が高そうだから」という感覚で算定できる加算ではありません。
この記事では、理学療法士・介護支援専門員として在宅の現場に関わってきた立場から、特別管理加算の対象者・単位数・算定ルールを、告示（平成27年厚生労働省告示第94号）と留意事項通知（老企第36号）の原文に沿って整理します。区分支給限度基準額の対象外であること、リハ職の8単位減算を回避する要件になっていることなど、表を並べるだけの解説では抜けやすい部分まで扱います。
- 特別管理加算（Ⅰ）500単位・（Ⅱ）250単位という単位数
- （Ⅰ）と（Ⅱ）を分ける対象者の状態（告示の原文つき）
- 要支援1・2の介護予防訪問看護でも同額で算定できること
- 「当該月の第1回目の訪問日」に算定するというルール
- 1人の利用者につき1か所の事業所しか算定できないこと
- 医療保険・定期巡回・看多機との併算定ができないこと
- 区分支給限度基準額に含まれない（限度額を圧迫しない）こと
- 褥瘡・点滴注射のケースで求められる記録の義務
- 医療保険の特別管理加算（5,000円・2,500円）との違い
- リハ職の8単位減算の回避、看護体制強化加算との関係
ちびウルフ状態が重い人なら、だいたい取れる加算ってことですか？
リハウルフそこが誤解されやすいところです。「重症だから算定できる」のではなく、告示に書いてある状態に当てはまるから算定できるという構造です。寝たきりでも、告示の項目に当てはまらなければ算定できません。まず対象の一覧を押さえるのが近道です。
訪問看護の特別管理加算とは？500単位・250単位の月額加算
特別管理加算は、指定居宅サービス介護給付費単位数表の訪問看護費「注13」に定められた加算です。特別な管理を必要とする利用者に対して、届出を行った事業所が、訪問看護の実施に関する計画的な管理を行った場合に、1か月につき次の単位数を加算します。
| 区分 | 単位数 | 算定回数 |
|---|---|---|
| 特別管理加算（Ⅰ） | 500単位 | 1月につき1回 |
| 特別管理加算（Ⅱ） | 250単位 | 1月につき1回 |
（平成12年厚生省告示第19号 指定居宅サービス介護給付費単位数表 訪問看護費 注13より引用）
注意点は太字部分です。（Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定できません。（Ⅰ）と（Ⅱ）の両方の状態を持っている利用者でも、算定できるのは上位の（Ⅰ）500単位のみです。両方を足して750単位にはなりません。
要支援1・2（介護予防訪問看護）でも同額で算定できる
特別管理加算は要介護者だけの加算ではありません。指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第127号）の介護予防訪問看護費 注12にも、まったく同じ「（Ⅰ）500単位・（Ⅱ）250単位」が設定されています。
届出をしていなければ算定できない
特別管理加算は、都道府県知事への届出が前提の加算です。老企第36号は、「利用者や居宅介護支援事業所が訪問看護事業所を選定する上で必要な情報として届け出させること」としています。つまりこの加算の届出は、単なる請求上の手続きではなく、「うちは医療的な管理ができるステーションです」という表示の意味を持つということです。
特別管理加算の対象者一覧｜（Ⅰ）と（Ⅱ）の区分
対象となる状態は、「厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等」（平成27年厚生労働省告示第94号）第六号にイ〜ホの5つが列挙され、同告示第七号で（Ⅰ）と（Ⅱ）に振り分けられています。整理すると次のとおりです。
| 区分 | 対象となる状態 |
|---|---|
| 特別管理加算（Ⅰ） 500単位 | 【告示 第六号イ】 ・在宅麻薬等注射指導管理を受けている状態 ・在宅腫瘍化学療法注射指導管理を受けている状態 ・在宅強心剤持続投与指導管理を受けている状態 ・在宅気管切開患者指導管理を受けている状態 ・気管カニューレを使用している状態 ・留置カテーテルを使用している状態 |
| 特別管理加算（Ⅱ） 250単位 | 【告示 第六号ロ】在宅自己腹膜灌流指導管理／在宅血液透析指導管理／在宅酸素療法指導管理／在宅中心静脈栄養法指導管理／在宅成分栄養経管栄養法指導管理／在宅自己導尿指導管理／在宅持続陽圧呼吸療法指導管理／在宅自己疼痛管理指導管理／在宅肺高血圧症患者指導管理を受けている状態 【同ハ】人工肛門または人工膀胱を設置している状態 【同ニ】真皮を越える褥瘡の状態 【同ホ】点滴注射を週3日以上行う必要があると認められる状態 |
イ 特別管理加算(Ⅰ) 第六号イに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合
ロ 特別管理加算(Ⅱ) 第六号ロ、ハ、ニ又はホに規定する状態にある者に対して指定訪問看護を行う場合」
（平成27年厚生労働省告示第94号 第七号より引用）
ここで押さえておきたいのは、（Ⅰ）は「気道と注射・カテーテルの管理」、（Ⅱ）は「それ以外の在宅療養指導管理と、褥瘡・点滴」という組み立てになっている点です。名称だけで判断せず、告示のイに載っているかどうかで区分します。
もっとも該当が多いのは「留置カテーテル」
実務でいちばん登場するのが、（Ⅰ）の「留置カテーテルを使用している状態」です。膀胱留置カテーテル（バルーンカテーテル）が留置されていれば、それだけで500単位の対象になります。
「真皮を越える褥瘡」の判定基準は明記されている
（Ⅱ）の褥瘡は、感覚的な重症度ではなく分類で決まります。老企第36号は次のように定義しています。
（平成12年3月1日老企第36号 第二の4(19)より引用）
つまり、発赤や水疱の段階（NPUAPⅠ度・Ⅱ度、DESIGN d1・d2）は対象外です。「褥瘡がある＝算定できる」ではありません。
点滴注射は「指示」と「実施」の両方が必要
（Ⅱ）の点滴注射も要件が具体的です。
（平成12年3月1日老企第36号 第二の4(19)より引用）
指示が出ていても実施が週2日なら該当しません。逆に実施していても指示書に週3日以上の記載がなければ該当しません。「指示」と「実施」がそろって初めて対象です。ここは在宅患者訪問点滴注射指示書の記載とセットで確認します。
特別管理加算の算定ルール4つ
対象者に当てはまっても、請求のしかたを間違えると返戻になります。老企第36号が定めるルールを4つに整理します。
- 当該月の第1回目の訪問日に算定する：月末にまとめて付けるのではなく、その月の最初の介護保険給付対象の訪問看護を行った日の所定単位数に加算します。
- 1人の利用者につき1か所の事業所のみ：2か所以上のステーションが入っている場合、算定できるのはどちらか一方です。
- 医療保険・定期巡回・看多機と重複算定できない：同じ月に別制度で特別管理加算を算定していれば、介護保険の訪問看護では算定できません。
- （Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定できない：両方の状態があっても上位の（Ⅰ）のみです。
③ 特別管理加算は、1人の利用者に対し、1か所の事業所に限り算定できる。なお、2か所以上の事業所から訪問看護を利用する場合については、その分配は事業所相互の合議に委ねられる。」
（平成12年3月1日老企第36号 第二の4(19)より引用）
3つ目の「分配は事業所相互の合議に委ねられる」という一文は、上位記事ではほとんど触れられません。国はルールを決めておらず、事業所どうしの話し合いで決めろという整理です。実務上は、医療的な管理を主に担っている側が算定し、ケアマネジャーが調整の場に入る形が多くなります。
ちびウルフ500単位も付いたら、区分支給限度額がきつくなりませんか？
リハウルフそこが大事な点で、特別管理加算は区分支給限度基準額に含まれません。限度額を圧迫しないので、他のサービスを削る必要はありません。担当したケースでも、ここを誤解して訪問回数を減らそうとする相談がありました。
訪問看護の特別管理加算で実務がつまずく3つのポイント
①区分支給限度基準額に含まれない
厚生労働省の資料では、訪問看護の緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算が、「医療ニーズへの対応に関する加算等」として区分支給限度基準額の対象外に位置づけられています。定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護も同様の扱いです。
したがって、特別管理加算が付いたからといって、限度額の枠を使い切って他のサービスが入れられなくなることはありません。ケアプラン作成時の説明でつまずきやすいポイントです。
②特別地域加算などの「所定単位数」には含まれない
特別地域訪問看護加算（15％）、中山間地域等の小規模事業所加算（10％）、中山間地域等提供加算（5％）を算定している場合、上乗せの計算対象となる「所定単位数」に特別管理加算は入りません。
（平成12年3月1日老企第36号 第二の4(15)より引用。10％・5％の加算についても同旨の記載あり）
500単位に15％を掛けて上乗せする計算は誤りです。請求ソフトが自動計算していても、点検時に確認しておきたい部分です。
③褥瘡・点滴のケースは記録が算定要件になっている
特別管理加算は「状態に当てはまれば自動的に算定できる」加算ではなく、ケースによっては記録の実施そのものが要件になっています。
- 真皮を越える褥瘡：定期的（1週間に1回以上）に、褥瘡の深さ・滲出液・大きさ・炎症／感染・肉芽組織・壊死組織・ポケットの観察、アセスメント、評価を行い、発生部位と実施したケア（家族等への指導を含む）を訪問看護記録書に記録する。
- 点滴注射週3日以上：点滴注射が終了した場合その他必要が認められる場合には、主治の医師に速やかに状態を報告し、点滴注射の実施内容を訪問看護記録書に記録する。
- 共通：訪問の際に症状が重篤であった場合は、速やかに医師の診療を受けられるよう必要な支援を行う。
運営指導でここを確認された場合、記録がなければ算定要件を満たしていないと判断される可能性があります。週1回以上の褥瘡評価は7項目すべてが対象である点にも注意してください。
医療保険の特別管理加算との違い（5,000円・2,500円）
医療保険の訪問看護にも同名の加算があります。こちらは訪問看護管理療養費の加算で、単位ではなく円で設定されています。
| 制度 | 区分・金額 | 算定回数 |
|---|---|---|
| 介護保険 | 特別管理加算（Ⅰ）500単位／（Ⅱ）250単位 | 1月につき1回 |
| 医療保険 | 重症度等の高いもの 5,000円／それ以外 2,500円 | 月1回に限る |
（平成20年厚生労働省告示第67号 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法 訪問看護管理療養費 注より引用）
重要なのは、同じ月に両方は算定できないという点です。介護保険で算定した月は、医療保険の特別管理加算は算定できません（老企第36号 第二の4(19)②）。
事業所にとっての意味｜8単位減算の回避と看護体制強化加算
理学療法士等の「8単位減算」を回避する要件になっている
令和6年度改定で導入された、理学療法士・作業療法士・言語聴覚士による訪問看護の減算（1回につき8単位）には、算定日が属する月の前6か月間に特定の加算を算定していない場合にも減算するという規定があります。その加算のなかに特別管理加算（Ⅰ）（Ⅱ）が含まれています。
（平成12年3月1日老企第36号 第二の4より引用）
つまり特別管理加算は、単体の500単位という以上に、ステーション全体のリハ職の単価を守る役割を持っています。リハ職の訪問が多い事業所ほど無視できません。
看護体制強化加算の算定割合の分子になる
看護体制強化加算（Ⅰ）（Ⅱ）の要件には、「算定日が属する月の前6月間において、利用者の総数のうち特別管理加算を算定した利用者の占める割合が100分の20以上であること」が含まれています（厚生労働省告示第95号 第九号）。
この割合を計算するとき、老企第36号は「前6月間に2回以上利用・算定した者であっても1として数える」「利用者には現に利用していない者も含む」としています。母集団の数え方を間違えると割合がずれるので、届出前に確認してください。
特別管理加算は毎月算定できますか？
対象となる状態が続いていて、その月に介護保険の給付対象となる訪問看護を提供していれば、月1回として毎月算定できます。訪問回数が何回でも金額は変わりません。ただし状態が解消した月（カテーテルが抜去された、褥瘡が真皮までの深さに改善した等）は算定できません。
（Ⅰ）と（Ⅱ）の両方に当てはまる場合はどうなりますか？
（Ⅰ）500単位のみを算定します。告示の注13に「いずれかの加算を算定している場合においては、その他の加算は算定しない」と明記されており、合算はできません。
膀胱留置カテーテルだけで500単位を算定できますか？
告示第六号イに「留置カテーテルを使用している状態」とあり、これに該当すれば特別管理加算（Ⅰ）の対象です。ただし胃ろうや腎ろうなど、どの範囲までを「留置カテーテル」に含めるかは指定権者の解釈が分かれることがあるため、判断に迷う場合は事前に確認してください。
要支援の人にも算定できますか？
算定できます。介護予防訪問看護費にも（Ⅰ）500単位・（Ⅱ）250単位が設定されており、要介護と同額です。
2か所のステーションが入っている場合、どちらが算定しますか？
1人の利用者につき1か所しか算定できません。老企第36号は「その分配は事業所相互の合議に委ねられる」としており、国のルールはありません。実務では、医療的な管理を主に担っている事業所が算定する形で調整するのが一般的です。
特別管理加算は区分支給限度基準額に含まれますか？
含まれません。緊急時訪問看護加算・ターミナルケア加算とともに、医療ニーズへの対応に関する加算として限度額の対象外に位置づけられています。限度額を圧迫しないため、他のサービスを削る必要はありません。
利用者の自己負担はいくら増えますか？
1割負担・1単位10円の地域であれば、（Ⅰ）で月500円程度、（Ⅱ）で月250円程度です。地域区分の単価によって単位あたりの金額が変わるため、実際の額は請求上の単価で計算してください。
点滴注射を週3日以上行っている場合、指示書に記載は必要ですか？
必要です。主治医が週3日以上必要である旨の指示を事業所に行い、かつ看護職員が実際に週3日以上実施している状態であることが要件です。指示と実施のどちらが欠けても該当しません。
同じ月に医療保険の訪問看護も使った場合はどうなりますか？
介護保険で特別管理加算を請求した月は、医療保険の訪問看護における特別管理加算は算定できません。定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護の特別管理加算も同様です。
算定するのに届出は必要ですか？
必要です。都道府県知事への届出を行った事業所であることが要件です。老企第36号は、この届出を利用者やケアマネジャーが事業所を選ぶ際の情報として位置づけています。
- 特別管理加算は訪問看護費の注13に定められた月額の加算
- 特別管理加算（Ⅰ）は500単位、（Ⅱ）は250単位（1月につき1回）
- （Ⅰ）と（Ⅱ）は併算定できず、両方該当しても（Ⅰ）のみ
- 対象となる状態は告示第94号 第六号にイ〜ホで限定列挙されている
- （Ⅰ）は在宅麻薬等注射・腫瘍化学療法注射・強心剤持続投与・気管切開の各指導管理、気管カニューレ、留置カテーテル
- （Ⅱ）は9種類の在宅療養指導管理、人工肛門・人工膀胱、真皮を越える褥瘡、点滴注射週3日以上
- 真皮を越える褥瘡はNPUAP分類Ⅲ度・Ⅳ度またはDESIGN分類D3〜D5
- 点滴注射は医師の指示と週3日以上の実施の両方が必要
- 算定は当該月の第1回目の訪問日、1人につき1か所の事業所のみ
- 医療保険・定期巡回・看多機の特別管理加算とは同月に併算定できない
- 区分支給限度基準額には含まれず、特別地域加算等の所定単位数にも含まれない
- 褥瘡は週1回以上の7項目評価と記録、点滴は医師への報告と記録が要件
- 要支援（介護予防訪問看護）でも同額で算定できる
- リハ職の8単位減算の回避要件であり、看護体制強化加算（20％以上）の分子にもなる
- 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）訪問看護費
- 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第127号）介護予防訪問看護費
- 厚生労働大臣が定める基準に適合する利用者等（平成27年厚生労働省告示第94号）第六号・第七号
- 厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第九号（看護体制強化加算の基準）
- 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（訪問通所サービス等に係る部分）等の制定に伴う実施上の留意事項について（平成12年3月1日老企第36号）第二の4
- 訪問看護療養費に係る指定訪問看護の費用の額の算定方法（平成20年厚生労働省告示第67号）訪問看護管理療養費
- 社会保障審議会介護給付費分科会資料「区分支給限度基準額」（区分支給限度基準額の対象外に位置付けられている加算の分類）
※本記事の単位数・算定要件は、厚生労働省の告示および留意事項通知にもとづいて整理したものです。実際の算定にあたっては原文および指定権者の解釈をご確認ください。「留置カテーテル」の範囲などの解釈は市町村・都道府県によって異なります。制度に関する記述は2026年8月時点の内容として整理していますが、その後の改定により取扱いが変わる可能性があります。実務上の運用に関する記述は、筆者（理学療法士・介護支援専門員）の実務経験にもとづく整理であり、制度上の定めではありません。
