在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）（Ⅱ）の違いを徹底解説【令和6年度】

「在宅復帰・在宅療養支援機能加算には（Ⅰ）と（Ⅱ）があるけれど、結局どこがどう違うの？」「単位数が同じなら、なぜ区分が分かれているの？」――老健の管理者・経営者の方なら、一度はこの疑問にぶつかったことがあるはずです。実はこの加算は、単位数こそ（Ⅰ）（Ⅱ）ともに51単位/日で同じですが、その裏側にある施設類型・基本報酬・在宅復帰指標のハードルがまったく違います。ここを正しく理解しないまま運営すると、本来取れるはずの収益を取り逃したり、逆に算定要件を満たせず返戻になるリスクがあります。

この記事では、令和6年度（2024年度）介護報酬改定に対応した最新の制度内容をもとに、在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いを、老健の5類型・在宅復帰在宅療養支援等指標の構造までさかのぼって徹底的に解説します。経営判断に直結する「どちらを狙うべきか」「改定でどこが厳しくなったか」まで踏み込みますので、施設運営の意思決定にぜひお役立てください。

在宅復帰・在宅療養支援機能加算とは？まず全体像を押さえる

在宅復帰・在宅療養支援機能加算とは、介護老人保健施設（老健）が持つ「在宅復帰・在宅療養を支える機能」を評価し、報酬として上乗せする加算です。老健は本来、病院と在宅・地域生活をつなぐ「中間施設（在宅復帰のための通過点）」として位置づけられており、利用者を在宅へ戻す力が強い施設ほど高く評価される仕組みになっています。

この加算の対象となるのは、介護老人保健施設本体と、老健が提供する（介護予防）短期入所療養介護（医療ショート）です。老健は要介護者が対象のため予防では算定できませんが、短期入所療養介護は要支援者も利用できるため、介護予防在宅復帰・在宅療養支援機能加算も算定可能です。短期入所療養介護の算定要件は、母体である老健の指標区分に準じて取り扱われます。

ちびウルフ

そもそも、なんでわざわざ「在宅に戻す力」を加算で評価するの？

リハウルフ

老健が「ただの長期入所施設」になってしまうと、病院と在宅をつなぐ役割が果たせないからなんだ。だから国は、在宅復帰率やベッド回転率の高い施設に報酬を厚くして、地域包括ケアの要として機能してもらおうとしているんだよ。

結論：在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いはここ

先に結論をお伝えします。在宅復帰・在宅療養支援機能加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いは、「単位数」ではなく「どの施設類型に上乗せされるか」「在宅復帰指標のハードルの高さ」にあります。

つまり、加算（Ⅱ）は加算（Ⅰ）の「上位互換」であり、（Ⅱ）を算定する超強化型のほうが、そもそもの基本報酬も高く、求められる在宅復帰機能のレベルも格段に高いということです。加算の51単位だけを見て「どっちも同じ」と考えるのは大きな誤解で、施設全体の収益構造でみると（Ⅰ）と（Ⅱ）には大きな差があります。

違いを理解するカギは「老健の5類型」

（Ⅰ）と（Ⅱ）の違いを本質的に理解するには、老健が在宅復帰機能のレベルに応じて5つの類型に分かれていることを知る必要があります。在宅復帰・在宅療養支援機能加算は、このうち「加算型」と「超強化型」の2類型でのみ算定される加算なのです。

この表からわかる重要なポイントは2つです。1つ目は、基本型に在宅復帰機能を上乗せしたのが「加算型」（＝加算Ⅰを算定）だということ。2つ目は、在宅強化型にさらに高い在宅復帰機能を上乗せしたのが「超強化型」（＝加算Ⅱを算定）だということです。

言い換えると、加算（Ⅰ）を算定する加算型は「基本型＋α」、加算（Ⅱ）を算定する超強化型は「在宅強化型＋α」というポジションです。在宅強化型は基本型よりも基本サービス費が高く設定されているため、同じ51単位の加算でも、その土台となる報酬体系がまったく異なります。

在宅復帰在宅療養支援等指標（最高90点）の10項目を徹底解説

5類型を分けているのが「在宅復帰在宅療養支援等指標」です。これは10の評価項目を点数化し、合計した値（最高90点）で、この合計点が40以上なら加算型（加算Ⅰ）、70以上なら超強化型（加算Ⅱ）の入口に立てます。指標の中身を理解せずに加算は語れませんので、ここで一気に整理します。

配点の大きい①在宅復帰率（最大20点）と②ベッド回転率（最大20点）が、この指標の主役です。この2項目で最大40点を占めるため、在宅復帰率とベッド回転率を高く保てるかどうかが、加算（Ⅰ）（Ⅱ）のどちらを取れるかの分かれ目になります。逆に言えば、入所を長期化させ、退所して在宅に戻す流れが弱い施設は、この指標で大きく失点し、加算を算定できません。

なお、各類型には指標スコアに加えて「退所時指導等」「リハビリテーションマネジメント」「地域貢献活動」「充実したリハ」といったプロセス要件も課されます。加算（Ⅰ）の加算型は地域貢献活動まで、加算（Ⅱ）の超強化型はこれに加えて「週3回程度以上の充実したリハ」まで満たす必要があります。これが（Ⅰ）と（Ⅱ）のもう一つの実務的な違いです。

ちびウルフ

指標が40点で加算（Ⅰ）、70点で加算（Ⅱ）ってことは、その差の30点を埋めるのが大変なんだね？

リハウルフ

そのとおり。しかも超強化型（加算Ⅱ）は指標70点に加えて「充実したリハ」も必須。在宅復帰率・ベッド回転率を高水準で維持しながら、リハ提供体制まで整える必要があるから、経営努力としてはかなりハードなんだ。

令和6年度（2024年度）改定で何が変わったか

令和6年度介護報酬改定では、在宅復帰・在宅療養支援機能加算の単位数（51単位/日）自体は据え置きでしたが、在宅復帰在宅療養支援等指標と要件が見直され、実質的にハードルが上がりました。経営者として必ず押さえておきたいのが次の3点です。

1. 入所前後訪問指導割合（③）の基準引き上げ：入所前後に利用者宅を訪問して指導する割合の評価基準が引き上げられ、より高い実施率が求められるようになりました。
2. 退所前後訪問指導割合（④）の基準引き上げ：退所前後の訪問指導についても同様に基準が引き上げられ、在宅復帰後のフォロー体制がより重視されています。
3. 支援相談員の配置に社会福祉士の評価を追加（⑦）：支援相談員として社会福祉士を配置していることが高く評価されるようになり、社会福祉士配置ありなら5点、なしなら3点と差がつくようになりました。

なお、改定は2024年6月施行ですが、施行から6か月間（2024年9月末まで）は経過措置が設けられ、従来基準での算定が認められていました。すでに経過措置期間は終了しているため、現在は新基準での算定が前提となります。自施設のスコアが新基準を満たしているか、改めて点検しておきましょう。

経営者目線：加算（Ⅰ）と（Ⅱ）、どちらを目指すべきか

「収益を最大化するなら超強化型（加算Ⅱ）を目指すべき」と単純化されがちですが、実際の経営判断はもう少し複雑です。ここでは管理者・経営者の視点で、判断のポイントを整理します。

超強化型（加算Ⅱ）を目指すメリットと負担

超強化型は在宅強化型の高い基本報酬＋加算51単位が得られるため、稼働が安定すれば最も収益性の高い類型です。ただし、指標70以上を維持するには在宅復帰率・ベッド回転率を高水準で保ち続ける必要があり、それは「常に新規入所を受け入れ、在宅へ戻し続ける」高回転の運営を意味します。リハ専門職や支援相談員（社会福祉士）の人員配置コストも増えるため、人件費とのバランスが鍵になります。

加算型（加算Ⅰ）という現実的な選択肢

指標70の維持が難しい施設にとって、指標40以上で算定できる加算型（加算Ⅰ）は現実的な落としどころです。基本型の報酬に51単位を上乗せできるため、基本型のまま運営するよりも収益が改善します。まずは加算型を安定させ、在宅復帰率・ベッド回転率・訪問指導割合を一つずつ底上げして、将来的に超強化型を狙うというステップアップ戦略も有効です。

算定の実務：届出と日常管理のポイント

在宅復帰・在宅療養支援機能加算を算定するには、指定権者（都道府県／政令市の場合は市）への届出が必要です。基本的な流れは次のとおりです。

1. 10の指標について自施設のスコアを算出し、加算型（40以上）または超強化型（70以上）の要件を満たすか確認する。
2. 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」「在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書」「従業者の勤務体制・勤務形態一覧表」などを準備する。
3. 指定権者に届出を提出する。加算は届出が受理された日の属する月の翌月（初日受理なら当月）から算定開始となる。
4. 算定後も、指標の根拠となる記録（在宅復帰率・ベッド回転率・訪問指導の実施記録等）を適切に保管し、いつでも提示できるようにする。

指標は「算定日が属する月の前6か月間」または「前3か月間」の実績で判定されます。区分変更を伴わない軽微な変動であれば毎月の届出は不要ですが、要件を満たさなくなった場合は、翌々月に届出を行い、その月から区分が下がった報酬を算定する取り扱いとなります（満たさなくなった翌月末に再び要件を満たせば翌々月の届出は不要）。運営指導（実地指導）でも確認されやすい加算なので、根拠書類の整備は徹底しましょう。

指標の主役「在宅復帰率」と「ベッド回転率」を高める実務

在宅復帰在宅療養支援等指標のうち、配点が大きいのは①在宅復帰率（最大20点）と②ベッド回転率（最大20点）です。この2項目だけで最大40点を占めるため、加算（Ⅰ）（Ⅱ）のどちらを取れるかは、実質的にこの2つで決まるといっても過言ではありません。それぞれの考え方と、現場で改善するための着眼点を整理します。

在宅復帰率の考え方

在宅復帰率は、ざっくり言えば「退所した利用者のうち、どれだけ在宅（自宅等）へ戻れたか」を示す割合です。50%超で20点、30%超で10点、30%以下は0点と、配点の差が非常に大きいのが特徴です。在宅復帰率を高めるには、入所時点から「在宅復帰のゴール」を多職種で共有し、リハビリ・ケア・家族支援を逆算して進めることが欠かせません。退所先が病院や他施設に偏ると在宅復帰率は下がるため、退所支援の質が直接スコアに反映されます。

ベッド回転率の考え方

ベッド回転率は、入退所がどれだけ活発に行われているか（ベッドが循環しているか）を示す指標です。10%以上で20点、5%以上で10点、5%未満は0点となります。長期入所が固定化するとベッド回転率は下がり、新規入所を受け入れて在宅へ戻す流れが速いほど上がります。在宅復帰率とベッド回転率は連動しやすく、「在宅へ戻す→空いたベッドに新規入所を受け入れる」という好循環をつくれるかが鍵です。

収益シミュレーションで見る加算（Ⅰ）と（Ⅱ）の差

「単位は同じ51単位なのに、なぜ区分にこだわるのか」を、収益の観点から整理します。加算51単位そのものは（Ⅰ）（Ⅱ）共通ですが、本当の差は土台となる基本サービス費にあるからです。

加算（Ⅰ）を算定する「加算型」は、基本型の基本サービス費に51単位を上乗せした水準です。一方、加算（Ⅱ）を算定する「超強化型」は、より高い在宅強化型の基本サービス費に51単位を上乗せします。つまり、超強化型は「高い基本報酬＋加算51単位」、加算型は「標準的な基本報酬＋加算51単位」という構図で、入所者1人あたり・1日あたりの報酬差は加算の51単位よりもずっと大きくなります。

仮に入所定員100名規模の老健で、超強化型と加算型で1日あたり1人数百単位の差が生じれば、100名×30日では月間で大きな金額差となります。だからこそ、多くの老健が「加算型から超強化型へ」のステップアップを目指すのです。ただし、超強化型を維持するには指標70以上＋充実したリハの体制が必要で、リハ専門職・支援相談員（社会福祉士）の人件費も増えます。増収分と増コストを天秤にかけ、自施設の人員体制で無理なく維持できる区分はどこかを見極めることが、経営判断の核心です。

ちびウルフ

じゃあ、とりあえず加算型を取れたら、次は超強化型を狙うのが定石なんだね？

リハウルフ

多くの施設はその道を進むよ。ただ大事なのは順番。まず在宅復帰率とベッド回転率を安定させて加算型（指標40以上）を固める。そのうえで訪問指導割合・リハ体制・社会福祉士配置を積み増して指標70以上を狙う。無理に背伸びして要件を満たせず返戻、が一番もったいないからね。

リハ専門職・支援相談員の配置が効く理由

在宅復帰率・ベッド回転率が指標の主役である一方、⑥リハ専門職の配置割合（最大5点）と⑦支援相談員の配置割合（最大5点）も、区分を分ける重要な脇役です。特に令和6年度改定では⑦に「社会福祉士の配置」が加点要素として加わり、支援相談員3名以上かつ社会福祉士配置ありで5点、社会福祉士なしだと3点と差がつくようになりました。

リハ専門職（PT・OT・ST）の配置は、在宅復帰に直結するリハビリの質を支え、結果として在宅復帰率の向上にも寄与します。支援相談員（とりわけ社会福祉士）の配置は、入退所調整・家族支援・地域連携の質を高め、退所支援を円滑にします。これらの人員配置は「指標スコアのため」だけでなく、在宅復帰機能そのものを底上げする投資と捉えるのが、超強化型を安定して維持する施設の共通点です。指標を満たすために人を置くのではなく、良いケアの結果として指標が付いてくる、という発想が大切です。

短期入所療養介護（医療ショート）での取り扱い

老健が提供する（介護予防）短期入所療養介護でも、在宅復帰・在宅療養支援機能加算は算定できます。短期入所療養介護の区分は、母体である老健本体の指標区分に準じて取り扱われるのがポイントです。ショート利用者について職員配置や要介護4・5の割合などのスコアを独自に算出し直すのではなく、施設サービスでの指標区分に応じて算定できる仕組みになっています。老健本体が超強化型なら短期入所療養介護も加算（Ⅱ）相当、加算型なら加算（Ⅰ）相当という整理です。

出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」、公益社団法人全国老人保健施設協会・各都道府県資料（介護老人保健施設の5類型／在宅復帰在宅療養支援等指標 算定要件等）。数値・要件は必ず最新の厚生労働省告示・通知および指定権者（都道府県・市）の案内で確認してください。