在宅中重度者受入加算とは？421・417・413・425単位の4区分と算定要件を解説

短期入所生活介護（ショートステイ）の在宅中重度者受入加算は、看護体制加算の算定状況に応じて421単位・417単位・413単位・425単位（いずれも1日につき）の4区分です。ショートステイの加算のなかで、1日あたりの単位数が最も大きい加算です。

この加算でいちばん誤解されやすいのは、看護体制加算を算定していない事業所がいちばん高い425単位になるという逆転です。そしてもう1つ、健康上の管理等に関する医師の指示は「主治医」ではなく「ショートステイ事業所の配置医師」が行うと通知が明記している点も、実務で取り違えられやすいところです。

この記事では、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）短期入所生活介護費「ホ 在宅中重度者受入加算」の注、および老企第40号 第二の3（22）を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

在宅中重度者受入加算は4区分。421・417・413・425単位

告示19号の「ホ 在宅中重度者受入加算」の注は、次の4区分を定めています。

1日425単位は、地域区分1級地（10.90円）なら約4,632円、その他地域（10円）でも4,250円です。要介護3の併設型（715単位）と比べると、基本報酬の6割近い額が上乗せされる計算になります。ショートステイの加算のなかでは飛び抜けて大きい加算です。

看護体制加算を取っていないほうが高い、という逆転構造

この加算のいちばんの特徴は、看護体制加算を1本も算定していない事業所が最も高い425単位になることです。両方算定している事業所は413単位で、差は12単位です。

直感に反しますが、設計としては筋が通っています。看護体制加算は看護職員の配置そのものを評価する加算です。すでに配置を評価されている事業所には、その分を差し引いた額を支払う、という調整が入っているわけです。

看護体制加算（Ⅰ）4単位・（Ⅱ）8単位をちょうど差し引いた額になっています。合計すると、どのパターンでも425単位で揃う設計です。

ただし、この一致は（Ⅰ）（Ⅱ）の場合の話です。（Ⅲ）イ12単位・（Ⅲ）ロ6単位・（Ⅳ）イ23単位・（Ⅳ）ロ13単位を算定している事業所では、差し引かれる4単位・8単位より受け取る看護体制加算のほうが大きくなります。（Ⅲ）（Ⅳ）まで取れている事業所は、合計で425単位を上回ります。

算定できるのは「普段使っている訪問看護事業所」に任せた場合だけ

告示19号の注は、算定要件をこう書いています。

さらに老企第40号 第二の3（22）アが、次のように具体化しています。

整理すると、要件は次の3つです。

ここが実務でつまずく箇所です。「医療ニーズの高い利用者を受け入れたら算定できる加算」ではありません。別の訪問看護事業所に来てもらったり、自事業所の看護職員が手厚く対応したりしても、この加算は算定できません。「その利用者が居宅で使っていた事業所であること」が、条文上の要件です。

医師の指示を出すのは主治医ではなく配置医師

通常、訪問看護は主治医の訪問看護指示書にもとづいて提供されます。しかしこの加算では、通知が「健康上の管理等に関する医師の指示は、指定短期入所生活介護事業所の配置医師が行うものとする」と明記しています。

ショートステイ利用中は、健康管理の責任がショートステイ事業所側にあるためです。いつもの訪問看護師が来るけれども、指示系統はショートステイの配置医師に切り替わるという理解になります。訪問看護指示書がそのまま使えるわけではない点に注意してください。

ちびウルフ

いつもの訪問看護師さんが来るのに、指示を出すのが別の先生になるって、混乱しませんか？

リハウルフ

だからこそ通知は、事前の情報共有をくどいほど求めています。通知ウは「主治医、訪問看護事業所、サービス担当者会議、居宅介護支援事業所等を通じてあらかじめ情報を入手し、適切なサービスを行うよう努めなければならない」としています。

担当したケースでも、実際に問題になるのは処置の中身より「誰に確認するか」でした。ショート中の指示は配置医師、退所後は主治医に戻る。この切り替えを紙で残しておかないと、現場が電話をかける先で迷います。

事前準備は「居宅サービス計画への位置づけ」と「委託契約」の2本立て

老企第40号（22）のイ〜オは、算定にあたって整えておくべきことを定めています。

衛生材料・医薬品はショートステイ側の負担

通知オは、衛生材料・医薬品等の費用を短期入所生活介護事業所が負担するものとし、あわせて「医薬品等が、医療保険の算定対象となる場合は、適正な診療報酬を請求すること」として、平成18年3月31日保医発第0331002号（特別養護老人ホーム等における療養の給付の取扱いについて）を参照するよう求めています。

居宅なら訪問看護事業所や薬局が持ち込んでいたものを、ショートステイ利用中は施設側が用意するということです。425単位という単位数には、この負担も織り込まれていると理解しておくとよいと思います。

医療連携強化加算とは併算定できない。差は7倍以上

告示19号の注12は、医療連携強化加算（58単位／日）について次のように定めています。

2つは排他関係にあり、同じ日に両方は算定できません。単位数の差は大きく、要件を満たすなら在宅中重度者受入加算のほうが7倍以上有利です。

ただし、どちらを取るかを事業所が自由に選べるわけではありません。在宅中重度者受入加算は「もとの訪問看護事業所に来てもらう」体制が前提です。訪問看護事業所の協力が得られなければ、医療連携強化加算のほうしか道がない、という場面は現実にあります。

ショート利用中に訪問看護費が算定できないことと、この加算の関係

告示19号の訪問看護費の注には、次の規定があります。

ショートステイ利用中は、訪問看護費を算定できません。訪問介護費・訪問リハビリテーション費・通所介護費なども同じ構造で止まります。

そこで用意されているのが、この在宅中重度者受入加算です。訪問看護事業所は保険請求できないが、ショートステイ事業所が加算として受け取り、委託費として支払う。「訪問看護が入れない」のではなく、請求の出口が変わるという理解が正確です。

この点は、ケアマネジャーが家族に説明するときにも使えます。「ショート中はいつもの看護師さんに来てもらえない」と思われがちですが、事業所間で契約さえ整えば、同じ看護師が入る形をつくれます。

要支援（介護予防短期入所生活介護）には存在しない

介護予防サービスの報酬を定める平成18年厚生労働省告示第127号には、在宅中重度者受入加算の規定がありません。医療連携強化加算・看護体制加算・夜勤職員配置加算・緊急短期入所受入加算も同様に、要支援には設けられていません。

要支援の方が普段訪問看護を使っていても、ショートステイ側でこの加算を算定することはできません。要介護認定を受けている方に限られる加算だと押さえておいてください。

届出の扱いは他の加算と書きぶりが違う

告示19号のほかの加算の注は、ほぼ例外なく「別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして、（中略）都道府県知事に対し、老健局長が定める様式による届出を行った指定短期入所生活介護事業所において」という書き出しになっています。

ところが在宅中重度者受入加算の注には、この届出に関する文言がありません。施設基準（厚生労働大臣が定める基準）も設けられていません。条文の構造上は、体制届出を前提とせず、要件を満たした利用者について算定する加算と読めます。