老健の身体拘束廃止未実施減算とは？

老健の身体拘束廃止未実施減算は、所定単位数の100分の10、つまり10％の減算です。老健の減算では最も重く、100床規模なら月に数百万円の影響が出ます。そして重要なのは、身体拘束を行ったことへの罰則ではないという点です。記録・委員会・指針・研修の4つのうち1つでも欠ければ減算されます。

この記事では、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）と老企第40号の原文を確認して、減算率・4つの要件・減算が始まるタイミング・改善計画の手続きを整理しました。

老健の身体拘束廃止未実施減算とは？

身体拘束廃止未実施減算は、身体的拘束等の適正化のために求められている取り組みを行っていない場合に、基本報酬を10％減額する仕組みです。

ここで最も誤解されるのが、何に対する減算なのかという点です。老企第40号 5の(5)は、冒頭で明確に否定しています。

つまり拘束をしたから減算されるのではなく、拘束をしたときの記録や、拘束をなくすための体制がないから減算されるのです。緊急やむを得ない場合の身体拘束は、要件を満たせば認められています。問題になるのは、そのときに記録を残していないこと、そして日常的に適正化の取り組みをしていないことです。

ちびウルフ

うちは身体拘束をしていないので、この減算とは無縁ですよね。

リハウルフ

それが一番危ない考え方です。拘束をしていなくても、委員会を3か月に1回開いていない、指針がない、研修をしていない。このどれかがあれば減算されます。拘束ゼロの施設ほど、委員会が形骸化しやすいところがあります。

身体拘束廃止未実施減算の減算率

告示第21号の介護保健施設サービスの注3に定められています。

他の減算との比較

10％は突出して重い減算です。要介護3・多床室で1日900単位と仮定すると90単位の減。100床が1か月満床なら約270,000単位、金額にして260万円前後です。しかも減算は改善が認められるまで続きます。

身体拘束廃止未実施減算の対象になる4つの不備

老企第40号 5の(5)は、具体的に次の4つを挙げています。

委員会は3か月に1回以上

4つのうち、頻度が明示されているのは委員会だけです。「3か月に1回以上」なので、年4回が最低ラインになります。四半期の最後の月にまとめて開く、という運用では間隔が空きすぎて要件を割ることがあります。開催月を年度当初に決めておくのが確実です。

研修は「定期的な」

研修については「定期的な研修を実施していない」とされ、回数の明示がありません。高齢者虐待防止措置未実施減算が「年2回以上」と明記しているのとは対照的です。指定権者が目安を示している場合があるため、確認してください。

記録は拘束を行ったときのもの

記録の要件は、身体的拘束等を行う場合の記録です。拘束をしていなければ記録は発生しませんが、その場合でも委員会・指針・研修の3つは必要です。

身体拘束廃止未実施減算の手続きとタイミング

老企第40号 5の(5)は、減算が始まってから終わるまでの流れを定めています。

ちびウルフ

委員会を1回飛ばしただけでも、3か月分は減算されるということですか。

リハウルフ

通知の書き方だとそう読めます。改善が認められた月まで減算が続くので、翌月から報告までの間は10％です。委員会の1回が、金額にすると数百万円になり得るということです。

身体拘束廃止未実施減算の注意点

「拘束ゼロ」の施設ほど点検が必要

身体拘束をしていない施設では、記録の要件が発生しません。そのぶん委員会が「特に議題がない」まま形だけになりやすいのが実務の実感です。議事録に「該当事例なし」とだけ書かれた会が続いているようなら、開催の事実は残っていても中身が問われかねません。適正化のための対策を検討する委員会である以上、拘束につながりやすい場面の共有や、代替方法の検討を議題に置いてください。

研修の対象は全職員

通知は対象者を限定していませんが、身体的拘束等の適正化は施設全体の課題です。介護職員だけでなく、看護職員・リハビリ職・支援相談員・管理栄養士を含めた実施記録にしておくほうが安全です。

リハビリ職の視点から言えば、車いすのベルトやテーブルの使い方は、拘束か否かの線引きが曖昧になりやすい領域です。姿勢保持のための装具なのか、立ち上がりを妨げるための固定なのか。ここを委員会で扱っておくと、現場の判断が揃います。

指針は更新の記録も残す

指針は「整備していない」ことが減算の理由です。作成日が古いままでも整備されてはいますが、改定の経緯を残しておくと、委員会での検討が実際に行われている証拠になります。