老健の褥瘡マネジメント加算とは？

老健の褥瘡マネジメント加算は、(Ⅰ)が1月につき3単位、(Ⅱ)が1月につき13単位です。(Ⅰ)は入所者全員に、(Ⅱ)は褥瘡が治癒した人・褥瘡が発生しなかった人にだけ付きます。そして老健にはもう一つ、特養にはない条件があります。介護保健施設サービス費(Ⅰ)、つまり基本型・在宅強化型を算定している老健でなければ、そもそも届出ができません。

私は理学療法士16年目・介護支援専門員として、老健の入所者もリハビリで担当してきました。褥瘡のリスク評価は看護師の仕事だと思われがちですが、離床時間・座位姿勢・車いすのクッション・移乗方法は、そのままリハ職の守備範囲です。この記事では告示・大臣基準・老企第40号の原文にあたって、単位数と要件、そして実務でつまずく点を整理します。

老健の褥瘡マネジメント加算とは？(Ⅰ)3単位・(Ⅱ)13単位

褥瘡マネジメント加算は、褥瘡の管理をPDCAで回し、その情報をLIFE（科学的介護情報システム）に提出することを評価する加算です。介護老人保健施設の単位数は、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第21号）に次のとおり定められています。

1人あたり月3単位ですから、金額としては大きくありません。この加算の本体は単位数ではなく、褥瘡リスクを全入所者について定期的に評価し、記録として残す仕組みが施設に入ることだと私は考えています。(Ⅱ)まで取れて13単位になると、100床規模なら年間で数十万円単位の差にはなります。

老健の褥瘡マネジメント加算は基本型・在宅強化型でないと算定できない

ここが老健固有の、そして見落とされやすい点です。告示の注の書き出しは「イ(1)、ロ(1)について」となっています。この「イ(1)」「ロ(1)」が何を指すかというと、

• イ(1)＝介護保健施設サービス費(Ⅰ)（従来型）
• ロ(1)＝ユニット型介護保健施設サービス費(Ⅰ)

です。介護保健施設サービス費(Ⅰ)の中に、(i)基本型・(ii)在宅強化型（およびその多床室版）が置かれています。つまり褥瘡マネジメント加算を算定できるのは、基本型・在宅強化型（加算型・強化型・超強化型を含む）の老健だけです。

同じ老健の加算でも、この縛りが付くものと付かないものがあります。たとえば排せつ支援加算や自立支援促進加算の注には「イ(1)、ロ(1)について」という限定がありません。加算ごとに注の書き出しを読むのが確実です。

うちは基本型だから関係ないと思ってましたが、そんな条件があるんですね。

基本型・在宅強化型なら問題ありません。ただ、在宅復帰・在宅療養支援等指標が下がって類型が変わったときに、加算まで見直す発想がないと危ないところです。

褥瘡マネジメント加算(Ⅰ)の算定要件は5つ

要件は、厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第71号の2イに5つ並んでいます。この基準は地域密着型特養・看多機・特養・老健に共通で適用されるものです。

評価は別紙様式5を使う

老企第40号（指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準等に関する留意事項について）では、介護保健施設サービスの褥瘡マネジメント加算は介護福祉施設サービスの(41)を準用するとされています。その(41)③に、評価は別紙様式5を用いて、褥瘡の状態および褥瘡の発生と関連のあるリスクについて実施すると明記されています。

既に入所している人の「入所時の評価」をどうするかについては、通知(41)④に次のように書かれています。

つまり、既入所者については届出時点で改めて評価するのではなく、過去の介護記録をさかのぼって「入所したときはどうだったか」を評価し直すという扱いです。ここを取り違えると、加算(Ⅱ)の判定の起点がずれます。

褥瘡ケア計画には管理栄養士も入る

大臣基準に列挙されている職種は、医師・看護師・介護職員・管理栄養士・介護支援専門員その他の職種です。管理栄養士が明記されているのが特徴で、低栄養と褥瘡の関係を踏まえた構成になっています。栄養マネジメント強化加算を算定している老健なら、栄養ケア計画と褥瘡ケア計画を同じ会議で回すのが現実的です。

理学療法士・作業療法士は「その他の職種」に含まれます。私が関わるときは、体圧のかかる部位と離床時間、車いす上の姿勢崩れ、移乗時のずれ・摩擦をリハ側から出しています。褥瘡は「寝ているとき」だけでなく「座っているとき」にもできるので、リハ職の情報がないと計画が寝具の話だけになりがちです。

褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)は「治った」「できなかった」の2ルート

加算(Ⅱ)は、大臣基準第71号の2ロで、イの要件をすべて満たしたうえで、次のいずれかに該当することとされています。

判定のタイミングは通知(41)⑨に定められています。

告示の注のただし書きに「次に掲げるいずれかの加算を算定している場合においては、次に掲げるその他の加算は算定しない」とあり、通知(41)②でも(Ⅰ)は「当該施設の入所者全員（褥瘡マネジメント加算(Ⅱ)を算定する者を除く。）」に算定するとされています。同じ人に3単位と13単位を重ねることはできません。13単位が付いた人はその月は13単位だけ、という積み上げ方です。

褥瘡ケア計画を施設サービス計画で代替できるのは特養だけ

ここは老健の担当者に必ず伝えたい点です。老企第40号(41)⑥には、褥瘡ケア計画の作成についてこう書かれています。

この代替を認める一文は「介護福祉施設サービスにおいては」という限定付きです。文言どおり読むと、介護保健施設サービス（老健）では、褥瘡ケア計画は別紙様式5で独立して作成することになります。特養向けの解説記事をそのまま老健に持ち込むと、ここで食い違いが出ます。

ただし、老健の(44)は「5の(41)を準用する」という書き方であり、準用にあたってこの一文をどう読み替えるかまでは通知に明示がありません。運用を変える前に、指定権者である都道府県（政令市・中核市）に確認してください。私の立場では、別紙様式5をきちんと残しておくほうが実地指導で説明しやすいと考えています。

褥瘡マネジメント加算で実務がつまずくところ

3か月に1回の評価を切らさない

「少なくとも3か月に1回」の評価は、加算(Ⅰ)の要件であり、計画見直しの前提でもあります。入所時評価を起点に、3か月ごとの評価月を入所者ごとに管理する必要があります。入所日がばらばらなので、施設全体でまとめて実施するやり方だと必ず誰かが期限を越えます。

なお通知(41)⑧には、計画の見直しは3か月を待たず「褥瘡ケア計画に実施上の問題があれば直ちに実施すること」とあります。3か月は上限であって、褥瘡が悪化したのに次の評価月まで待つのは要件を満たしません。

本人・家族への説明と同意を残す

通知(41)⑦に「褥瘡ケア計画に基づいたケアを実施する際には、褥瘡ケア・マネジメントの対象となる入所者又はその家族に説明し、その同意を得ること」とあります。説明と同意は要件ですから、記録に残していないと指摘されます。

マニュアルの整備は「望ましい」

通知(41)⑩は「施設ごとに当該マネジメントの実施に必要な褥瘡管理に係るマニュアルを整備し、当該マニュアルに基づき実施することが望ましいものであること」としています。「望ましい」なので必須要件ではありませんが、褥瘡ケア計画の中身を揃えるうえでは実質的に必要になります。

他の加算との関係

LIFE関連加算はいずれも別紙様式が異なるため、提出物としては別建てです。ただし評価の時期を揃えておくと、多職種のカンファレンスを1回にまとめられます。

3単位のために、ここまで手間をかける意味はあるんでしょうか。

単位数だけ見れば割に合いません。ただ、褥瘡が1つできると処置・受診・家族対応で現場の負荷は跳ね上がります。防いだぶんが13単位で返ってくる設計だと思って回すのが現実的です。

よくある質問