脳梗塞のリハビリ｜時期別の内容と自宅でできること

脳梗塞のリハビリは、急性期・回復期・生活期の3つの時期に分かれ、時期ごとに場所も目的も制度も変わります。ここを知らないまま進むと、「回復期病棟を出たら急にリハビリが減った」と戸惑うことになります。

制度の面で押さえるべき数字は2つです。医療保険の脳血管疾患等リハビリテーション料は発症から180日が限度、回復期リハビリテーション病棟の入院は脳血管疾患で原則150日（高次脳機能障害を伴う重症例等では180日）。この記事では、診療報酬の告示・通知の原文を確認したうえで、時期ごとの内容と自宅でできることを整理しました。

脳梗塞のリハビリは3つの時期に分かれる

脳梗塞も脳出血も、リハビリの流れは基本的に同じです（合わせて「脳卒中」「脳血管疾患」と呼ばれます）。

回復期リハビリテーション病棟について、厚生労働省の通知は「脳血管疾患又は大腿骨頸部骨折等の患者に対して、ＡＤＬの向上による寝たきりの防止と家庭復帰を目的としたリハビリテーションを集中的に行うための病棟」と定義しています。目的が「家庭復帰」だと明記されている点が重要です。

ちびウルフ

回復期を過ぎたら、もう良くならないのですか？

リハウルフ

そんなことはありません。麻痺そのものの回復スピードは確かに落ちますが、「できる生活」は何年でも広げられます。訪問リハで、発症から5年経って一人で買い物に行けるようになった方もいます。変わるのは目標の置き方です。

急性期のリハビリ

発症直後から始まります。目的は廃用症候群を防ぐことです。

制度の設計もこれに対応しています。脳血管疾患等リハビリテーション料には、早期リハビリテーション加算（1単位60点、4日目以降25点／入院日から14日）、初期加算（45点／発症から14日）、急性期リハビリテーション加算（50点／同14日）が設けられています。

加算が最初の14日に集中しているのは、この時期の介入が最も結果を左右するからです。詳しくは廃用症候群とは？症状とリハビリの進め方もあわせてご覧ください。

回復期のリハビリと入院日数の上限

状態が安定すると、回復期リハビリテーション病棟へ移ります。ここが最も集中的にリハビリを行う時期です。理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が毎日関わり、休日も実施されることがあります。

入院できる日数には上限がある

回復期リハビリテーション病棟の入院料は、疾患ごとに算定できる日数が決まっています。

180日の区分については、厚生労働省の通知に「基本診療料の施設基準等別表第九に掲げる『高次脳機能障害を伴った重症脳血管障害、重度の頸髄損傷及び頭部外傷を含む多部位外傷の場合』に該当し、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定開始日から起算して180日まで算定できるもの」という記載があり、原文で確認できます。

※150日の区分は別表第九に定められたものですが、本記事では原文の該当箇所を直接確認できていないため確度を中として記載します。正確な日数は入院先の医療ソーシャルワーカーにご確認ください。

また通知は、転院しても算定期間は通算されるとしています。「別の病院に移ればリハビリ期間がリセットされる」ということはありません。

生活期（自宅）のリハビリ

退院後が本番です。ここで何をするかで、その後の数年が変わります。

使えるサービス

訪問リハビリの強みは、実際の自宅の玄関・トイレ・浴室で練習できることです。病院のリハビリ室で歩けても、自宅の狭い廊下で杖をつけるとは限りません。段差の高さ、手すりの位置、床材。これらは家ごとに違います。

自宅でできること

筋力トレーニングの具体的なやり方は高齢者の筋トレメニュー9選で解説しています。麻痺があっても、健側と体幹のトレーニングはそのまま応用できます。

片麻痺で起こることは運動麻痺だけではない

「手足が動かない」以外の問題が、生活のしにくさを決めていることがよくあります。

特に誤解されやすいのが失語症と高次脳機能障害です。

失語症は、言葉の処理の問題であって知能が落ちたわけではありません。子ども扱いした話し方は、本人の自尊心を深く傷つけます。ゆっくり短く話す、選択肢を示す、書いて見せる、といった工夫が有効です。

高次脳機能障害は「見えない障害」と呼ばれます。体は動くのに段取りが組めない、疲れやすい、怒りっぽくなった。これを性格の変化と受け取られてしまうと、家族関係そのものが悪化します。症状であって性格ではありません。

脳血管疾患等リハビリテーション料と180日ルール

医療保険のリハビリには算定日数の限度があります。診療報酬の算定方法（平成20年厚生労働省告示第59号）の原文で確認しました。

告示の注1は、「発症、手術若しくは急性増悪又は最初に診断された日から180日を限度として所定点数を算定する」としています。ただし「治療を継続することにより状態の改善が期待できると医学的に判断される場合その他の別に厚生労働大臣が定める場合には、180日を超えて所定点数を算定することができる」という除外規定も置かれています。

実施できる量は、通則により1人1日6単位（別に厚生労働大臣が定める患者は1日9単位）までです。

180日を超えた場合

告示の注6・注7は、180日超について1月13単位に限り算定できるとしています。入院中の要介護被保険者等については(Ⅰ)147点・(Ⅱ)120点・(Ⅲ)60点です。

月13単位は、週1回20分程度の水準です。ここが、多くの方が介護保険のリハビリへ移行していく理由になります。

介護保険への移行

脳血管疾患は、介護保険の特定疾病に含まれます。そのため、40歳以上65歳未満（第2号被保険者）でも要介護認定を申請できます。これは知られていない重要な点です。

手続きの流れは次のとおりです。

ポイントは1番目です。認定には申請から結果まで時間がかかるため、退院してから申請すると空白期間が生まれます。入院中に動き出すのが鉄則です。

なお、原則として要介護認定を受けている方は介護保険のリハビリが優先されます。医療保険との併用には制限があるため、個別には主治医・ケアマネジャーにご確認ください。