グループホームは何号被保険者から使える？40代でも入れる条件を解説

グループホーム（認知症対応型共同生活介護）は、65歳未満でも利用できます。「第1号被保険者からしか使えない」というのは誤解です。

介護保険法第7条第3項は、要介護者を2つに分けています。①要介護状態にある65歳以上の者と、②要介護状態にある40歳以上65歳未満の者であって、その原因が特定疾病によって生じたもの。②に該当すれば、第2号被保険者としてグループホームを利用できます。

そして政令が定める特定疾病16種類の6番目に、「初老期における認知症」が置かれています。若年性認知症の方は、40歳以上であればグループホームの対象になりうるということです。

この記事では、介護保険法と介護保険法施行令を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

被保険者は2種類。年齢で分かれる

介護保険法第9条です。

40〜64歳が要介護者になる条件

介護保険法第7条第3項です。

第4項は「要支援者」についても同じ構造で定めています。65歳以上は原因を問わない。40〜64歳は特定疾病が原因である場合に限る。これが介護保険の基本構造です。

特定疾病は16種類

介護保険法施行令第2条が定める16種類です。

第6号の「初老期における認知症」が、グループホームとの関係でいちばん重要です。若年性認知症の方は、40歳以上であればこの号に該当し、要介護認定を受けられます。

「認知症」の定義も条文にある

第6号は「法第五条の二第一項に規定する認知症をいう」として、介護保険法の定義を参照しています。同項の政令上の定義です。

せん妄や鬱病による認知機能の低下は、法律上の「認知症」に含まれません。グループホームは認知症であることが要件なので、この区別は入居判定に直結します。

ちびウルフ

50代でも本当にグループホームに入れるんですか？

リハウルフ

制度上は入れます。40歳以上で初老期における認知症に該当し、要支援2以上の認定があり、その市町村の被保険者であれば要件を満たします。

ただし正直に言えば、受け入れる事業所が見つかるかは別問題です。他の入居者との年齢差が20〜30歳あるので、生活のペースも興味も合いにくい。事業所側が慎重になることは実際にあります。

「制度上は可能だが、探すのは大変」というのが現実です。地域包括支援センターや若年性認知症支援コーディネーターに早めに相談してください。1件ずつ当たるより早い。

グループホームは要支援2以上

年齢の要件を満たしても、要介護度の条件があります。

要支援1に給付の設定がないため、認定が要支援1の方は入居できません。要介護認定の結果によっては、区分変更申請を検討する場面があります。

市町村の被保険者であることが必要

グループホームは地域密着型サービスです。指定を行うのは都道府県ではなく市町村です。

介護保険法第42条の2は、地域密着型介護サービス費の支給を「市町村が行う介護保険の被保険者」を前提に組み立てており、原則としてその市町村の被保険者が対象になります。

若年性認知症の方への加算がある

制度は、若年性認知症の方の受入れを報酬面でも後押ししています。

受入れに加算が付いているということは、制度が「受け入れてほしい」と考えている証拠です。事業所を探す際、この加算を算定している事業所は受入れの実績があると考えられます。

介護サービス情報公表システムで算定している加算を確認できるため、探すときの手がかりになります。

40歳未満は介護保険の対象外

第2号被保険者は「40歳以上65歳未満」です。39歳以下の方は、どんな状態であっても介護保険の被保険者になりません。

若年性認知症は40代でも発症します。39歳で発症した場合、40歳になるまでは介護保険を使えません。この期間は障害福祉サービスで支えることになります。

確認の手順

3つ目が起点です。特定疾病に該当するかどうかは、主治医意見書に書かれる内容で決まります。ここが曖昧なまま申請すると、認定が下りない、あるいは非該当になります。