訪問入浴で看護師が同行できない時はどうする？介護職員3人と95%減算を解説

訪問入浴介護は、原則として看護職員1人＋介護職員2人の3人体制で行います。では、看護職員が休みで同行できない日はどうするのか。

答えは条文にあります。指定居宅サービス等基準（省令37号）第50条第6号のただし書きです。「利用者の身体の状況が安定していること等から、入浴により利用者の身体の状況等に支障を生ずるおそれがないと認められる場合においては、主治の医師の意見を確認した上で、看護職員に代えて介護職員を充てることができる。」

つまり介護職員3人でも提供できます。ただし条件が2つ。①利用者の身体の状況が安定していること等から支障を生ずるおそれがないと認められること、②主治の医師の意見を確認すること。そして報酬は所定単位数の95％になります。

この記事では、省令37号、老企第36号、老企第25号、令和6年度改定資料を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

原則は看護職員1人＋介護職員2人の3人体制

まず原則を確認します。省令37号 第45条です。

そして提供時の体制を定めるのが第50条第6号です。

介護職員3人で行う場合の2つの条件

実務でつまずくのは②です。「主治の医師の意見を確認した上で」とあるので、事後ではなく事前です。看護職員が急に休んだから今日だけ介護職員3人で、という運用は、条文の順序と合いません。

95％減算はいくらになるか

令和6年度の訪問入浴介護の基本報酬は次のとおりです。改定で引き上げられました。

差額は1回あたり約64単位です。週2回利用なら月に約512単位。事業所にとっては小さくない額です。

看護職員が2人いても減算になる

ここが見落とされやすい論点です。老企第36号 第二の3（4）は次のとおりです。

「看護職員に代えて介護職員を充てる」という取扱いを適用した回は、たまたま看護職員が同行していても95％です。減算の判定は「その日誰が来たか」ではなく「どの体制で提供する取扱いにしたか」で決まる、と読むのが素直です。

ちびウルフ

看護師が来てるのに減算って、納得いかないんですけど。

リハウルフ

感覚としては分かります。ただ、この通知が想定しているのは「3人のうち2人が看護職員で、1人が介護職員」といった配置のようなケースです。

もう一つ押さえておくべき取扱いがあって、老企第36号 第二の3（1）は「人員の算定上、看護職員を介護職員として数えることができる」としています。「訪問する3人の職員のうち2人が看護職員であっても差し支えない」と例示まで付いている。つまり看護職員2人＋介護職員1人なら、原則体制として100％で算定できます。減算になるのは、あくまで「看護職員に代えて介護職員を充てる」ルートを使った場合です。

人員の算定では、看護職員を介護職員として数えられる

もう一度、老企第36号 第二の3（1）を正確に引用します。

したがって、看護職員が1人でも確保できていれば減算になりません。減算が発生するのは、看護職員が1人も同行しない場合です。人員が厳しい日は、まず看護職員を1人確保できないかを検討する、という順序になります。

95％と90％を取り違えない

訪問入浴介護には、性質の違う2つの割合が出てきます。混同が非常に多いところです。

老企第36号 第二の3（5）の原文です。

90％の要件でとくに重要なのは「利用者の希望により」という文言です。事業所の判断で清拭に切り替えた、というだけでは条文の文言に合いません。希望を確認した事実を記録に残してください。

介護予防と一体的に運営する場合の特例

省令37号 第45条第3項には、人員基準の特例があります。

介護予防訪問入浴介護の人員基準は看護職員1人＋介護職員1人の2人体制です。一体的に運営する場合、その2人に介護職員を1人加えれば、介護給付側の3人体制の基準も満たしたものとみなせます。

設備・器具の消毒も条文事項

看護職員の同行と直接の関係はありませんが、同じ第50条に置かれた義務なので押さえておきます。

「サービスの提供ごとに」です。1日の終わりにまとめて、ではありません。訪問入浴は複数の利用者宅を回るサービスなので、ここは実地指導でも確認されます。

緊急時の対応も定めが必要

第51条は、提供中に病状の急変が生じた場合その他必要な場合について、「速やかに主治の医師又はあらかじめ当該指定訪問入浴介護事業者が定めた協力医療機関への連絡を行う等の必要な措置」を求めています。

老企第25号 第三の二の3（3）は、協力医療機関について「事業の通常の実施地域内にあることが望ましい」「あらかじめ必要な事項を取り決めておくこと」としています。介護職員3人で行く日ほど、この体制が効いてきます。

ちびウルフ

看護師がいない日は、バイタルは誰が測るんですか？

リハウルフ

介護職員が測って構いません。体温測定と自動血圧測定器による血圧測定は、原則として医行為ではないと厚生労働省の通知（医政発第0726005号）が明示しています。

ただし同じ通知に「測定された数値を基に投薬の要否など医学的な判断を行うことは医行為」とあります。測った値をどう扱うかが問題です。だから介護職員3人で行く日は、「この値なら中止」という基準をあらかじめ決めておくことが実務上ほぼ必須になります。判断をその場の介護職員に背負わせない設計にしてください。