医療保険の訪問リハビリの条件とは？対象・回数・料金を現役PTが解説
「訪問リハビリには医療保険と介護保険があるみたいだけど、医療保険の訪問リハビリはどんな条件で受けられるの？」——現場でこんな疑問を持つ方は少なくありません。利用者さんやご家族から質問されて、うまく答えられず困った経験のあるPT・OT・ST・看護師の方もいるのではないでしょうか。
医療保険の訪問リハビリは、正式には在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料と呼ばれる仕組みです。介護保険の訪問リハビリとは対象者・回数・算定ルールが大きく異なり、条件もかなり厳しく設定されています。この記事では、医療保険の訪問リハビリの条件を、現役の理学療法士の視点でわかりやすく整理します。
- 医療保険の訪問リハビリ（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）の4つの条件
- 介護保険との関係と「原則・非該当」のルール
- 週6単位・退院後の12単位・急性増悪時の特例といった回数の考え方
- 対象になりやすい疾患の例と、現場で確認すべき注意点
医療保険の訪問リハビリの条件
医療保険の訪問リハビリ（在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料）を受けるには、原則として次の条件をすべて満たす必要があります。
| 条件 | 内容 |
|---|---|
| ① 在宅で療養している | 病院・施設ではなく自宅などで療養している方 |
| ② 介護保険が非該当 | 原則、介護保険の対象でない方（例外あり） |
| ③ 通院が困難 | 原則として訪問診療を受けている状態 |
| ④ 毎月（訪問）診療を受けている | 計画的な医学管理を継続して受けている |
ただし、上記の③・④については厚生局ごとに見解が異なる場合があるとされています。実際に算定を行う際は、担当の地方厚生局に確認しておくと安心です。
ちびウルフ介護保険を持っている人は、絶対に医療保険の訪問リハは受けられないの？
リハウルフ原則は「介護保険が非該当の人」なんだけど、例外もあるんだ。次の章でくわしく説明するね。
介護保険との関係（原則は非該当）
医療保険と介護保険の訪問リハビリは、いわば介護保険が優先という関係にあります。要支援・要介護の認定を受けている方は、原則として介護保険の訪問リハビリを利用することになり、医療保険は使えません。だからこそ、医療保険の訪問リハビリは「介護保険の非該当者」が原則の対象になります。
介護保険認定を受けていても使える「例外」
ただし例外として、介護保険の認定を受けている方でも、バーセル指数（BI）またはFIMが5点以上悪化し、医師が一時的に頻回なリハビリが必要と判断した場合には、医療保険の訪問リハビリ（急性増悪時の取り扱い）を利用できるとされています。
この特例は、6月に1回に限り、当該診療の日から14日以内・14日を限度として、1日4単位まで算定できる、という枠組みです。状態が急に悪化したときの集中的な対応を想定したルールと理解するとよいでしょう。
回数（単位数）のルールを整理
医療保険の訪問リハビリは「20分＝1単位」で数え、算定できる単位数に上限があります。状況ごとに整理すると次のとおりです。
| 状況 | 算定できる単位数 |
|---|---|
| 通常 | 週6単位まで |
| 退院日から3月以内 | 週12単位まで |
| 急性増悪等で頻回訪問が必要なとき | 6月に1回・14日以内・14日を限度に1日4単位まで |
通常は週6単位（おおむね週2〜3回程度）が上限です。退院直後は集中的な関わりが必要なため、退院日から3月以内は週12単位まで認められています。さらに急性増悪などで一時的に頻回の対応が必要なときには、前述の特例が使えます。
医療保険の訪問リハビリの対象になりやすい疾患の例
医療保険の訪問リハビリは条件が厳しく、対象者は決して多くないのが実情です。それでも実際に対象となりやすいケースとして、次のような例があります。
若い脊髄損傷（頸髄など上位）で訪問診療を受けている方
交通事故などで若くして脊髄損傷になられた方は、原則として65歳未満では介護保険の認定を受けられません（特定疾病に該当しない場合）。そのため、介護保険が使えない期間は医療保険での対応になります。
さらに、頸髄など上位での脊髄損傷の場合は身体が不自由なことが多く、通院が困難で訪問診療になる可能性が高くなります。結果として「在宅で療養」「介護保険非該当」「通院困難」という条件が重なり、医療保険の訪問リハビリの対象になり得ます。
40〜64歳で特定疾病に該当しない難病等の方
40〜64歳の方（第2号被保険者）が介護保険を使うには、原則として国が定める16の特定疾病に該当している必要があります。そのため、特定疾病に当てはまらない傷病で在宅療養している方は、介護保険が非該当となり医療保険での対応になることがあります。在宅で通院が困難であれば、医療保険の訪問リハビリの対象となり得ます。
このように、医療保険の訪問リハビリの対象になるのは「年齢や疾患の事情で介護保険が使えず、在宅療養していて通院も難しい」という条件が重なったケースが中心です。だからこそ対象者は限られ、一人ひとりの状況をていねいに確認する必要があります。
ちびウルフ条件が厳しいから、まず介護保険で対応できないか確認するのが基本なんだね。
リハウルフそのとおり。介護保険が優先だから、まずは認定状況を確認するのが第一歩だよ。そのうえで非該当・通院困難などの条件がそろえば、医療保険の出番になるんだ。
介護保険の訪問リハビリとの違い
「医療保険と介護保険、結局どこが違うの？」という質問はとても多いものです。両者の主な違いを整理すると次のとおりです。
| 項目 | 医療保険（指導管理料） | 介護保険（訪問リハ） |
|---|---|---|
| 主な対象 | 介護保険が非該当の方 | 要支援・要介護の認定を受けた方 |
| 優先順位 | 原則あと（例外あり） | 原則こちらが優先 |
| 回数の目安 | 週6単位（退院後3月は週12単位） | ケアプランに基づく |
| 計画 | 計画的な医学管理が前提 | リハビリ計画・ケアプラン |
ポイントは介護保険が優先されるという点です。要支援・要介護の認定を受けている方は、まず介護保険の訪問リハビリを検討します。医療保険の訪問リハビリは、その枠から外れる方や、急性増悪などの特例に該当する場合の選択肢と理解するとわかりやすいでしょう。
自己負担の考え方
医療保険の訪問リハビリの自己負担は、加入している医療保険の負担割合（1〜3割など）に応じて決まります。年齢や所得によって割合が異なり、高額療養費制度の対象になる場合もあります。具体的な金額は、加入している保険者や医療機関に確認するのが確実です。
現場で確認したい実務のポイント
制度を正しく使うために、訪問リハに関わるPT・OT・ST・看護師が現場で押さえておきたい視点を整理します。
- まず利用者の介護保険の認定状況を確認する（要支援・要介護なら原則は介護保険）
- 在宅療養・通院困難・訪問診療の有無など、医療保険の条件に当てはまるかを確認する
- ③④など解釈が分かれる要件は、担当の地方厚生局に確認する
- 急性増悪が疑われる場合はBI・FIMの変化を評価し、医師と頻回訪問の必要性を相談する
- 主治医・ケアマネ・家族と情報を共有し、計画的な医学管理のもとで実施する
よくある質問（FAQ）
医療保険の訪問リハビリの正式名称は何ですか？
介護保険を持っていても医療保険の訪問リハは使えますか？
週に何回くらい受けられますか？
どんな人が対象になりやすいですか？
条件の判断に迷ったらどうすればよいですか？
- 医療保険の訪問リハビリは「在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」のこと
- 条件は①在宅療養 ②介護保険が非該当 ③通院困難 ④毎月の（訪問）診療、の原則4つ
- 介護保険が優先のため、原則は非該当者が対象。ただしBI・FIMが5点以上悪化した急性増悪時の特例あり
- 回数は通常週6単位、退院後3月以内は週12単位、急性増悪時は6月に1回・14日を限度に1日4単位まで
- ③④など解釈が分かれる要件は担当の厚生局に確認するのが安全
出典：厚生労働省 令和6年度診療報酬点数表「C006 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料」および算定留意事項。算定にあたっては最新の点数表・通知および担当地方厚生局の取り扱いをご確認ください。
