「訪問リハビリを始めたけど、訪問リハビリテーション計画書ってどんな風に書けば良いの？」
このような悩みを抱えている人に向けた記事です。
・訪問リハビリテーション計画書の書き方
・訪問リハビリテーション計画書の様式、書式
・訪問リハビリテーションの頻度
・訪問リハビリテーションのサイン
・訪問リハビリテーションの記入例
訪問リハビリテーション計画書について分かりやすく解説していきます！
訪問リハビリテーションの計画書について
訪問リハビリテーションの計画書は、令和3年度介護報酬改定前までは、リハビリテーションマネジメント加算Ⅰの算定要件でした。
しかし、令和3年度介護報酬改定以降からは基本報酬に包括化されたため、必ず作成する必要があります。
訪問リハビリテーション計画書の作成の仕方に関しては厚生労働省が示している「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」を参考にしてください。
その中でも大切なポイントを紹介します。
SPDCAサイクルを回す必要があります。
よって、計画書を作成する前に「興味関心チェックシート」を作成する必要があります。
その興味関心チェックシートを参考にして、訪問リハビリテーション計画書を作成することが推奨されています。
事業所の医師及び理学療法士、作業療法士又は言語聴覚士は、別紙様式2-2-1及び別紙様式2-2-2「リハビリテーション計画書」を活用し、また、アセスメントに基づき、目標、実施期間、リハビリ テーションの具体的な内容、リハビリテーションの提供頻度、提供時間、リハビリテーション提供中の具体的な対応等について検討するとともに、リハビリテーション計画を作成します。
リハビリテーション計画の内容については、利用者又はその家族に対して説明され、利用者の同意を得ることが必要です。
なお、居宅サービス計画（ケアプラン）の変更が生じる場合には、速やかに介護支援専門員に情報提供を行うことが必要です。
また、事業所とは別の医療機関において計画的な医学的管理を行っている医師やその他の居宅サービス事業者等に対しても適宜、情報提供することも必要となります。
作成したリハビリテーション計画書は2年間保存することが決められています。
訪問リハビリテーションの計画書の頻度
訪問リハビリテーションの計画書の更新頻度は下記の通りです。
- サービス提供前までに作成し同意を得る（サービス提供当日でも可能）
- 初回はサービス提供開始からおおむね2週間以内に見直す。
- その後はおおむね3月ごとにアセスメントとそれに基づくリハビリテーション計画の見直しを行うこと。（繰り返す）
その他更新が必要な時
・退院（所）まもない場合
・ケアプランが変更された時
・利用者及びその家族が在宅生活に不安がある場合又は利用者の状態が変化する等の理由でリハビリテ ーション計画の見直しが必要になった場合
・サービス提供内容や加算減算が変更となった場合
訪問リハビリテーション計画書の特別ルール
例えば、回復期病棟でリハビリを受けていた患者さんが退院して訪問リハビリテーションを利用することになった場合、入院中のリハビリ計画書を持って訪問リハビリ事業所の医師に情報提供された場合、事業所の医師が診療した上で入院中のリハビリ計画書をそのまま使って良いと判断した場合は、訪問リハビリテーション事業所側で新たに訪問リハビリテーション計画書を作成しなくても、すぐに訪問リハビリテーションを始めても良いというルールがあります。
その際、3ヶ月以内に訪問リハビリテーション事業所は計画書を作る必要があります。
指定訪問リハビリテーションは、指定訪問リハビリテーション事業所の医師の診療に基づき、訪問リハビリテーション計画を作成し、実施することが原則であるが、医療保険の脳血管疾患等リハビリテーション料、廃用症候群リハビリテーション料又は運動器リハビリテーション料を算定すべきリハビリテーションを受けていた患者が、介護保険の指定訪問リハビリテーションへ移行する際に、「リハビリテーションマネジメント加算等に関する基本的な考え方並びにリハビリテーション計画書等の事務処理手順及び様式例の提示について」(平成30年3月22日老老発0322第2号)の別紙様式2-1をもって、保険医療機関から当該事業所が情報提供を受け、当該事業所の医師が利用者を診療するとともに、別紙様式2-1に記載された内容について確認し、指定訪問リハビリテーションの提供を開始しても差し支えないと判断した場合には、例外として、別紙様式2-1をリハビリテーション計画書とみなして訪問リハビリテーション費の算定を開始してもよいこととする。
なお、その場合であっても、算定開始の日が属する月から起算して3月以内に、当該事業所の医師の診療に基づいて、次回の訪問リハビリテーション計画を作成する。
出典）厚生労働省
訪問リハビリテーションの計画書の記入例
更新予定
訪問リハビリテーションの計画書のサイン
訪問リハビリテーション計画書のサインは令和3年度介護報酬改定から不要となりました。
ただし、今まで通り「リハビリテーション計画の内容については、利用者又はその家族に対して説明され、利用者の同意を得ること。」は必要です。
よって、私個人的な考えですと、サイン欄は残しておき、そのサインをもって説明＆同意したという根拠にすることをおすすめします。
訪問リハビリテーションの計画書の様式（令和3年,2021年）
令和3年（2021年）時点の最新の訪問リハビリテーション計画書（様式2-2-1、様式2-2-2）です。
下記のリンクからダウンロードすることが可能です。
