特別訪問看護指示書とは？交付条件・点数・月2回をわかりやすく解説
「特別訪問看護指示書って、普通の訪問看護指示書と何が違うの？」「月に2回出せるって聞いたけど、その条件は？」——在宅の現場では、利用者さんの状態が急に悪化したときに頻回の訪問看護が必要になります。そのカギを握るのが特別訪問看護指示書です。
この指示書は、交付されると医療保険での訪問看護に切り替わり、14日以内は毎日訪問できるという強力な仕組み。ただし交付の条件や期間、点数、月2回交付できるケースなど、押さえておくべきルールが細かくあります。この記事では、特別訪問看護指示書の基本から交付要件・点数・延長・よくある質問まで、現場で迷わないように整理して解説します。
- 特別訪問看護指示書とは何か（通常の指示書との違い）
- 厚生労働省が定める交付の条件と効果
- 月2回交付できる2つのケース
- 点数・料金（訪問看護指示料との関係）
- 期間・延長・月またぎなどのよくある質問
特別訪問看護指示書とは？
訪問看護は通常、医師が交付する「訪問看護指示書」に基づいて提供されます。しかし、利用者が急性増悪等により頻回の訪問看護が必要になった場合には、特別訪問看護指示書が交付され、指示期間中は医療保険での訪問看護になります。
「特別」という名前のとおり、通常はできない頻回の訪問が可能になるなど、特別な対応がとれるのが特徴です。
ちびウルフどんな「特別な対応」ができるようになるの？
リハウルフ大きく2つ。医療保険の訪問看護に切り替わることと、交付日から14日以内は毎日訪問できるようになることだよ。順番に見ていこう。
特別訪問看護指示書の交付条件（厚生労働省）
特別訪問看護指示書は、誰にでも出せるわけではありません。厚生労働省により、次のような条件が定められています。
| 交付できる主な条件 |
|---|
| 診療により、利用者が急性感染症等で急性増悪している時 |
| 末期の悪性腫瘍等以外の終末期 |
| 退院直後で、週4日以上の頻回な訪問看護が必要と医師が認めた場合 |
| 要介護高齢者等が新型コロナウイルス陽性で自宅療養し、医師が一時的に頻回の訪問看護が必要と認めた場合 |
特別訪問看護指示書の効果
交付されると、次のような対応に切り替わります。
②交付された日から14日以内は毎日訪問看護を行うことができる
通常の訪問看護指示書との違い
特別訪問看護指示書を理解するうえで大切なのが、通常の訪問看護指示書との違いです。両者は別物ではなく、特別指示書は通常の指示書を前提とした「上乗せ」の位置づけです。主な違いを整理すると次のようになります。
| 項目 | 訪問看護指示書（通常） | 特別訪問看護指示書 |
|---|---|---|
| 位置づけ | 訪問看護の基本となる指示 | 通常指示書への上乗せ（加算） |
| 使う保険 | 原則は介護保険（対象者による） | 指示期間は医療保険に切り替わる |
| 有効期間 | 最長6か月 | 交付日から14日以内 |
| 訪問頻度 | 計画に基づく通常の頻度 | 期間中は毎日訪問が可能 |
| 交付の前提 | 単独で交付できる | 通常指示書が前提 |
つまり、特別訪問看護指示書だけでは訪問看護を提供できません。あくまで通常の訪問看護指示書があったうえで、急性増悪などのときに頻回訪問を可能にするための仕組みだと理解しておきましょう。
特別訪問看護指示書を月2回出せる条件
特別訪問看護指示書は、原則として月に1回・14日間交付できます。ただし、例外として月2回交付できるケースが2つあります。
| 月2回交付できる状態 |
|---|
| 気管カニューレを使用している状態にある患者 |
| 真皮を越える褥瘡の状態にある患者 |
特別訪問看護指示書の期間の延長
期間の延長は可能です。ただし「月1回（状態により月2回）」というルールを守る必要があります。このルールの範囲内であれば、数か月にわたって毎月1回交付し続けるという運用も可能です。
特別訪問看護指示書の点数・料金
点数の関係を整理します。まず通常の「訪問看護指示書」は、交付する医師が訪問看護指示料として300点を算定します。
特別訪問看護指示書は、この訪問看護指示料に対する加算という位置づけです。特別訪問看護指示加算は、1人につき1月に1回限り100点となります（状態により例外あり）。
| 項目 | 点数 |
|---|---|
| 訪問看護指示料（通常の指示書） | 300点 |
| 特別訪問看護指示加算 | 100点（原則1月に1回） |
ちびウルフ特別訪問看護指示書だけをもらえば、訪問看護を始められるの？
リハウルフそれはできないんだ。あくまで通常の訪問看護指示書が前提で、その「加算」として特別指示書が交付される、という関係だよ。
交付から訪問までの流れ
実際に特別訪問看護指示書が使われるときの基本的な流れを、ステップで確認しておきましょう。急性増悪時はスピードが求められるため、事業所内で手順を共有しておくと安心です。
- 状態変化の把握・報告……訪問看護師が利用者の急性増悪などを把握し、具体的な状態を主治医へ報告する。
- 医師の判断・交付……主治医が交付条件に該当すると判断し、特別訪問看護指示書を交付する。
- 医療保険への切り替え……指示期間中は医療保険での訪問看護として算定する。
- 頻回訪問の実施……交付日から14日以内、必要に応じて毎日訪問看護を行う。
- 期間終了・再評価……状態を再評価し、必要なら延長（月1回、状態により2回）を検討する。
特別訪問看護指示書のよくある質問（Q&A）
期間に制限はありますか？延長はできますか？
末期がんの利用者には特別訪問看護指示書が必要ですか？
特別訪問看護指示書だけで訪問看護を提供できますか？
月をまたいで交付することはできますか？
介護保険の限度額を超えるからという理由で交付できますか？
指示期間中に状態が改善したらどうなりますか？
毎日点滴の指示が出ていれば対象になりますか？
指示期間中に利用者が亡くなった場合の算定は？
グループホーム（認知症対応型共同生活介護）の利用者でも算定できますか？
リハ職・看護師視点の実践ポイント
制度を知っているだけでなく、現場で適切に運用できるかが重要です。つまずきやすい点を整理します。
- 交付条件に当てはまるかは主治医の判断。看護師は状態変化を具体的に医師へ報告し、判断材料を提供する
- 気管カニューレ・真皮を越える褥瘡は月2回交付の対象。状態評価を記録に残しておく
- 医療保険へ切り替わるため、算定・請求のミスが起きやすい。期間（14日）と月またぎの扱いを事業所内で共有する
- 末期がん等「厚生労働大臣が定める疾病等」は特別指示書なしでも頻回訪問が可能。混同しない
「厚生労働大臣が定める疾病等」との違いに注意
特別訪問看護指示書とあわせて混同しやすいのが、「厚生労働大臣が定める疾病等（別表第7）」に該当するケースです。末期の悪性腫瘍や多発性硬化症、筋萎縮性側索硬化症（ALS）などがこれに含まれます。
これらの疾病に該当する利用者は、特別訪問看護指示書がなくても、医療保険で毎日・複数回（複数の事業所からも）訪問看護が可能です。つまり「特別指示書を出すべきか」を検討する前に、まずその利用者が別表第7の対象かどうかを確認する必要があります。
| 状況 | 対応 |
|---|---|
| 厚生労働大臣が定める疾病等に該当 | 特別指示書なしで医療保険の頻回訪問が可能 |
| 該当しないが急性増悪等 | 特別訪問看護指示書の交付を検討する |
この区別をあいまいにすると、不要な交付や算定の誤りにつながります。利用者の疾患名と状態をふまえ、どちらの枠組みで対応すべきかを整理しておきましょう。
- 特別訪問看護指示書が交付されると、医療保険の訪問看護に切り替わり14日以内は毎日訪問できる
- 交付条件は急性増悪・終末期・退院直後の頻回訪問・コロナ自宅療養など
- 原則は月1回。気管カニューレ／真皮を越える褥瘡は月2回交付が可能
- 訪問看護指示料300点に対し、特別訪問看護指示加算は原則1月1回100点
- 特別指示書だけでは提供不可。通常の指示書が前提
出典：厚生労働省 診療報酬点数表「C007 訪問看護指示料」および関連通知・疑義解釈、日本褥瘡学会 DESIGN-R2020。点数・要件は最新の診療報酬改定をご確認ください。
