看多機の訪問看護体制減算とは？

看護小規模多機能型居宅介護（看多機）の訪問看護体制減算は、要介護1〜3で1月925単位、要介護4で1,850単位、要介護5で2,914単位を基本報酬から差し引く減算です。看多機の減算のなかで、金額としては最も重いものです。

この減算のいちばんの特徴は、「看多機の指定を取っているのに、看護をしていない事業所」を名指しで狙っていることです。判定に使う3つの指標は、看護体制強化加算の要件とまったく同じ項目。同じ物差しの下端に沈むと減算、上端に届くと加算という設計になっています。

この記事では、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成18年厚生労働省告示第126号）複合型サービス費の注14と、厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第75号の原文を確認して整理しました。

ちびウルフ

3つのうち1つでも引っかかったら減算されるんですか？ だとしたら怖いです。

リハウルフ

逆です。3つすべてに該当したときだけ減算されます。条文は「次に掲げる基準のいずれにも適合すること」。看護サービスの提供割合が30％以上あれば、それだけで回避できます。ここを取り違えると、必要のない不安を抱えることになります。

看多機の訪問看護体制減算とは？

看護小規模多機能型居宅介護の訪問看護体制減算は、看護サービスの提供実績が乏しい事業所について、基本報酬を要介護度別の定額で減じる仕組みです。

看多機の基本報酬は、小規模多機能型居宅介護より高く設定されています。その差は「訪問看護を内包していること」への評価です。ところが実態として看護をほとんど提供していない事業所があれば、その評価分は根拠を失います。訪問看護体制減算は、その差額を事後的に取り戻す規定だと理解すると、金額の意味がつかめます。

減算の対象はイ（看護小規模多機能型居宅介護費）です。ロの短期利用居宅介護費は対象外で、判定に使う利用者数からも短期利用者は除かれます。

令和6年度介護報酬改定では、この減算の枠組み自体に変更はありませんでした。看多機の報酬体系が「訪問看護をしているかどうか」を軸に組まれているという点は、改定を通じて一貫しています。

訪問看護体制減算の単位数

※基本報酬は同一建物に居住する者以外の場合。

減算額は小多機との差の約7割

要介護度が上がるほど、減算が「上乗せ分の取り消し」に近づいていきます。要介護5では、看多機を名乗る根拠のうち約7割が消えるという設計です。

訪問看護体制減算の算定要件

判定基準は告示95号 第75号が定めています。3つの基準の「いずれにも適合」した場合に該当します。

母集団から短期利用者を除く

条文は、利用者の総数から「複合型サービス費に係る短期利用居宅介護費を算定する者を除く」と明記しています。短期利用の受け入れが多い月に分母が膨らんで割合が下がる、という事故は起きない仕組みです。

ここは実務で取り違えやすいところです。分母は登録者。短期利用者は入れません。台帳を作るときに、短期利用者を別枠で管理しておくと計算が安定します。

「3つすべて」に該当したときだけ

もう一度確認します。1つでも基準を上回っていれば、減算には該当しません。

現場感覚でいえば、いちばん動かしやすいのは1つ目の「看護サービスの提供割合30％」です。主治医の指示に基づく看護サービスを、登録者の3割に提供していればよい。医療ニーズのある方を一定数受け入れている看多機なら、通常は自然に超えます。

看護体制強化加算は同じ指標の裏返し

この減算を理解するうえで欠かせないのが、看護体制強化加算との対比です。告示95号 第78号が定める要件は、まったく同じ3項目を使っています。

要介護5の登録者1人あたり、減算と加算の間には月5,914単位（約6万円）の開きが生まれます。登録者20人の事業所なら、同じ人数を見ていても年間で1,000万円規模の差になり得るということです。

訪問看護の現場から見ると、緊急時対応加算と特別管理加算は「取れる人には取れる」加算です。指標に直結するので、算定漏れをなくすところから始めるのがいちばん早い改善策だと思います。

訪問看護体制減算の注意点

サテライト体制未整備減算が重ねてかかる

注8は、サテライト型事業所または本体事業所が注14（訪問看護体制減算）の届出をしている場合に、1月につき所定単位数の97％を算定するとしています。

つまりサテライトを持つ体制で看護の実績が乏しいと、訪問看護体制減算の定額と、97％算定の両方がかかります。サテライトを設ける計画がある事業所は、先に3指標を固めておくべきです。

注15・注16の減算とは目的が違う

看多機には、金額が同じ925／1,850／2,914単位という減算がもう1つあります。注15の減算です。混同しやすいので整理します。

注15・注16は事業所の姿勢を問う減算ではありません。医療保険側から訪問看護が給付されるぶん、介護報酬から控除するという調整です。末期がんの方を受け入れた月は看多機の報酬が実質的に小多機水準まで下がりますが、これは事業所の落ち度ではありません。そのうえでターミナルケア加算2,500単位を算定する流れになります。

届出をしている事業所が対象という書き方

注14は「別に厚生労働大臣が定める基準に適合しているものとして、（略）届出を行った指定看護小規模多機能型居宅介護事業所については」と書かれています。減算にもかかわらず届出が前提という、やや読みにくい構造です。

実務上は、3指標が基準に該当する状態になった時点で市町村に届け出ることになります。該当しているのに届け出ずに満額請求していれば、指導・監査で返還を求められます。3か月ごとに自己点検する仕組みを持っておくのが安全です。

よくある質問