通所リハビリの栄養改善加算とは？

通所リハビリの栄養改善加算は1回につき200単位、1月に2回を限度、3月以内。ただし3月ごとの評価で改善していなければ、引き続き算定できます。「3月で打ち切り」ではありません。ここを誤解して自主的に止めている事業所を、実際に何度も見てきました。

もうひとつ、通所リハビリならではの実務メリットがあります。栄養ケア計画に相当する内容を通所リハビリテーション計画に書けば、栄養ケア計画の作成に代えられる——通知が明記しています。書類を2本立てにする必要はありません。

この記事では、指定居宅サービス介護給付費単位数表（厚生省告示第19号）通所リハビリテーション費 注16、厚生労働大臣が定める基準（平成27年厚生労働省告示第95号）第29号、老企第36号を突き合わせて整理しました。筆者は理学療法士16年目・介護支援専門員です。

栄養改善加算とは？単位数は200単位

栄養改善加算とは、低栄養状態にある、またはそのおそれのある利用者に対して、個別的な栄養食事相談等の栄養管理を行った場合に算定できる加算です。「見つける」栄養アセスメント加算に対して、こちらは「介入する」加算にあたります。

月2回で400単位。3月で最大1,200単位です。通所リハビリの栄養・口腔関連の加算のなかでは、もっとも単位が大きい部類に入ります。

告示の原文で算定の枠を確認する

通所リハビリテーション費 注16です。

対象者は5つの基準のいずれかに該当する者

老企第36号は、算定できる利用者を数値で示しています。

該当を疑うべき7つの状態

通知は、イ〜ホに該当しないか確認すべき問題を列挙しています。

ちびウルフ

BMIも体重減少も基準に届かない人は、対象外ですか？

リハウルフ

そう決めつけないでほしい。ホに「その他低栄養状態にある又はそのおそれがあると認められる者」という受け皿があるからね。

通知がわざわざ7つの問題を挙げているのは、「数値には出ていないが危ない人を拾え」という意味だと読んでいる。特にうつと閉じこもりは、体重に現れる前に食事量が落ちる。

現場では、送迎時の様子や昼食の残し方から気づくことのほうが多い。介護職員が「最近半分残してる」と言い出したら、それが起点になる。

算定要件：管理栄養士の配置と4つの手順

厚生労働大臣が定める基準（告示第95号）第29号です。

栄養ケア計画は通所リハビリテーション計画で代えられる

実務上もっとも効くのが、通知の次の一文です。

別紙で栄養ケア計画を起こす必要はありません。通所リハビリテーション計画のなかに、栄養食事相談に関する事項や取り組むべき事項を書き込めばよい、ということです。

ただし、本人または家族への説明と同意は必要です。計画に統合したからといって、同意の手続きが消えるわけではありません。

栄養改善サービスの6つの手順

通知④が手順を定めています。

居宅訪問は「必要に応じて」だが、軽視できない

リハマネ加算（ハ）との関係——併算定できる

栄養アセスメント加算と違い、栄養改善加算はリハマネ加算（ハ）と併算定できます。告示注16にリハマネ（ハ）の除外規定はありません。

そのうえで、通知は（ハ）を算定する場合の計画の作り方を指示しています。

リハマネ（ハ）はリハビリ・栄養・口腔の一体的取組を評価する区分です。（ハ）を算定しながら栄養改善加算を取るなら、栄養ケア計画は栄養単独で作らず、リハビリと口腔の評価結果を踏まえたものにする必要があります。

栄養アセスメント加算・スクリーニング加算との関係

栄養改善サービスを提供している間は、栄養アセスメント加算は算定できません（告示注15のただし書き）。サービス終了月も同様です。

ただし例外があります。

口腔・栄養スクリーニング加算についても同様の考え方が置かれています。スクリーニングの結果として栄養改善サービスが必要と判断され、開始された月は、スクリーニング加算と栄養改善加算の両方を算定できます。

LIFEへの提出は要件ではない

栄養関係の加算はLIFE提出が必須という印象がありますが、栄養改善加算はLIFEへの提出を算定要件としていません。

LIFE運用が整っていない事業所でも、栄養改善加算は取りにいけるということです。管理栄養士との連携さえ確保できれば、着手のハードルは高くありません。

算定にあたっての実務ステップ

最後の1行が、この加算の分かれ目です。3月で自動的に切れるわけではないことを、請求担当と現場の双方で共有しておいてください。