訪問看護のターミナルケア加算とは？単位数・算定要件を解説【令和6年度】

訪問看護のターミナルケア加算は、死亡月につき2,500単位。訪問看護の加算のなかで最も単位数が大きく、看取りに関わる事業所にとっては経営面でも重要な加算です。ただし「在宅で亡くなること」が前提のため、最期に救急搬送されて病院で亡くなると、原則として算定できません。ここで取りこぼす事業所が少なくありません。

この記事では、理学療法士・介護支援専門員として在宅の現場に関わってきた立場から、訪問看護のターミナルケア加算の単位数と算定要件を、留意事項通知（老企第36号）の記載に沿って整理します。搬送された場合の例外、医療保険とまたぐ場合の扱い、記録に残すべき3項目まで、通知の原文で確認しながら解説します。

訪問看護のターミナルケア加算とは

ターミナルケア加算は、在宅で死亡した利用者に対し、死亡日および死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合に、死亡月に算定する加算です。訪問1回ごとではなく、看取りという一連の関わり全体を評価するものです。

訪問看護の加算のなかで、単位数はこれが最大です。参考までに、特別管理加算（Ⅰ）が500単位、看護体制強化加算（Ⅰ）が550単位、緊急時訪問看護加算（Ⅰ）が600単位ですから、1件の看取りでその4倍以上の評価がつくことになります。

算定できるのは訪問看護ステーションと病院・診療所

ターミナルケア加算は、訪問看護費のイ（訪問看護ステーション）とロ（病院又は診療所）を算定している場合に加算します。介護予防訪問看護（要支援1・2）にはターミナルケア加算が設定されていません。要支援の方を看取ることになった場合、この加算は算定できません。

ちびウルフ

要支援の人って、看取りになることあるの？

リハウルフ

あります。末期がんで急速に状態が変わる方など、認定が状態に追いついていないケースです。区分変更申請を出すかどうかの判断は、加算だけでなく限度額にも関わります。ケアマネと早めに相談しておくところです。

ターミナルケア加算の算定要件

算定の骨格は「死亡日及び死亡日前14日以内に2日以上ターミナルケアを行った場合」です。ここを分解します。

「14日以内に2日以上」であって「2回以上」ではありません。同じ日に2回訪問しても1日と数えます。15日間（死亡日＋前14日）のうち、別々の2日にターミナルケアを行っている必要があります。

訪問看護記録書に残すべき3つの記録

記録は算定要件そのものです。老企第36号は、記録すべき事項をこう定めています。

ポイントはイとウです。バイタルや処置（ア）は自然に書けますが、家族の精神的な状態の変化、本人・家族の意向とそれに基づく対応の経過は、意識しないと記録に残りません。運営指導で見られるのはここです。「ご家族が◯◯と話され、それを受けて△△の対応をした」という経過が追える形にしておいてください。

病院に搬送されても算定できるケースがある

ターミナルケア加算で最も見落とされやすいのが、この規定です。

在宅で看取る方針だったものの、最期に医療機関へ搬送された——現場では珍しくない展開です。このとき「病院で亡くなったから算定できない」と諦めてしまう事業所がありますが、死亡診断を目的とした搬送で、24時間以内に死亡が確認されていれば算定できます。

算定でつまずきやすい5つの場面

① 最後のケアの月と死亡月がずれたとき

通知は「在宅で死亡した利用者の死亡月に加算することとされているが、ターミナルケアを最後に行った日の属する月と、利用者の死亡月が異なる場合には、死亡月に算定する」としています。

たとえば3月28日に最後の訪問をし、4月2日に亡くなった場合。ターミナルケアは3月に行っていますが、算定するのは4月（死亡月）です。「死亡日前14日以内に2日以上」の要件は月をまたいで数えます。

② 医療保険と介護保険をまたいだとき

末期がんなどで特別訪問看護指示書が出ると、その期間は医療保険の訪問看護になります。死亡前の2週間に両方の保険を使うことは十分にあり得ます。

判断基準は「最後に訪問したのがどちらの保険か」です。最後が医療保険なら訪問看護ターミナルケア療養費、最後が介護保険なら介護保険のターミナルケア加算。両方は取れません。

③ 複数のステーションが関わったとき

ターミナルケア加算は、1人の利用者に対して1か所の事業所しか算定できません。2か所以上が関わっていた場合、どちらが算定するかを事業所間で調整する必要があります。定期巡回・随時対応型訪問介護看護や看護小規模多機能型居宅介護のターミナルケア加算とも併算定できません。

④ 特別地域加算などの計算に含めてしまう

これは請求ミスとして起こりやすいところです。特別地域訪問看護加算（15％）、中山間地域等における小規模事業所加算（10％）、中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算（5％）を算定している事業所では、これらの割合を掛ける「所定単位数」にターミナルケア加算を含めません。

⑤ 支給限度額に含まれると思っている

ターミナルケア加算は支給限度額管理の対象外です。緊急時訪問看護加算、特別管理加算、サービス提供体制強化加算、介護職員等処遇改善加算、特別地域・中山間関係の各加算とともに、区分支給限度基準額の枠の外で算定されます。

つまり2,500単位を算定しても、他のサービスが限度額オーバーになることはありません。ケアマネジャーから「限度額は大丈夫か」と聞かれたときに、根拠を持って答えられるようにしておきたいところです。

ちびウルフ

限度額の外なら、利用者さんの負担も増えないの？

リハウルフ

そこは別です。限度額の枠外というだけで、自己負担は発生します。1割負担でも2,500単位＝約2,500円が上乗せされます。看取りの直後にご家族へ請求が届くわけですから、加算の説明は元気なうちに済ませておくのが実務の鉄則です。亡くなった後で説明すると、必ずと言っていいほどトラブルになります。

遠隔死亡診断補助加算との関係

令和6年度改定で新設された遠隔死亡診断補助加算（150単位）は、ターミナルケア加算とセットで理解しておく加算です。

これは、連携する保険医療機関が死亡診断加算を算定する利用者（特別地域に居住する利用者に限る）について、主治医の指示により、情報通信機器を用いた在宅での看取りに係る研修を受けた看護師が、厚生労働省「情報通信機器（ICT）を利用した死亡診断等ガイドライン」に基づいて医師による死亡診断の補助を行った場合に算定します。

対象が特別地域に居住する利用者に限られるため、算定できる事業所は限定的です。ただし医師がすぐに駆けつけられない地域では、「医師の到着を待つ間、ご遺体をそのままにしておく」という状況を避けるための仕組みとして意味があります。研修の受講が要件になっている点に注意してください。

看取りの体制を整えるうえで押さえること

ターミナルケア加算は、単発で取りに行ける加算ではありません。日ごろの体制がそのまま算定可否に直結します。