通所リハビリの卒業・終了の目安とは？ケアマネ・利用者向けに解説

「リハビリを卒業しませんか」と切り出すと、たいてい空気が固くなります。利用者にとっては「もう来なくていい」と聞こえ、ケアマネにとっては代わりの受け皿探しが始まるからです。

この記事では、理学療法士・介護支援専門員として在宅の現場に関わってきた立場から、通所リハビリの卒業・終了をどう判断し、どう進めるかを、制度の設計に沿って整理します。実は介護保険は、終了を前提にいくつもの仕組みを用意しています。

この記事でわかること

制度上「卒業」という言葉があるのかどうか
終了を判断するときの4つの目安
逆に、続けたほうがよいケース
終了を後押ししている制度上の仕組み
移行支援加算の要件と、そこから読み取れること
終了までの進め方の順番
卒業後の受け皿の選択肢
「悪くなったら戻れるのか」への答え

通所リハビリに「卒業」という制度はあるのか
卒業・終了を判断する目安
- 逆に、続けたほうがよいケース
制度が終了を後押ししている仕組み
終了までの進め方
卒業後の受け皿

通所リハビリに「卒業」という制度はあるのか

結論から言うと、介護保険の法令に「卒業」という用語はありません。ただし、通所リハビリは「いつか終わるもの」として設計されています。その証拠が、計画書の様式の中にあります。

厚生労働省の通知は、リハビリテーション計画書の記載要領で次のように定めています。

リハビリテーション計画書の記載要領より

リハビリテーション実施上の留意点について、リハビリテーション開始前・訓練中の留意事項、運動負荷の強度と量等を該当箇所に記載すること。終了の目安・時期について、おおよその時期を記載する。
また、事業所の医師が利用者に対して三月以上のリハビリテーションの継続利用が必要と判断する場合には、リハビリテーションの継続利用が必要な理由、その他介護サービスの併用と移行の見通しをリハビリテーションの見通し・継続理由に記載する。

つまり、計画を作る時点で「いつ終わるか」を書き、3か月を超えて続けるなら「なぜ続けるのか」を説明することが求められています。

さらに同じ通知には、こう書かれています。「利用者に対して漫然とリハビリテーションの提供を行うことがないよう、症状緩和のための取組（マッサージ等）のみを行う場合はその必要性を見直す必要がある」。

つまり「卒業」は特別なことではない制度の側から見れば、終了を検討しないまま続けるほうが例外です。3か月ごとに評価し、続ける理由を書く。それが標準の運用です。「卒業を勧められた＝見放された」ではありません。ここを最初に共有できると、話し合いがまったく違うものになります。

卒業・終了を判断する目安

目安	具体的な状態
① 目標を達成した	計画書に書いた生活行為ができるようになった（買い物に行ける、風呂に一人で入れる、トイレが自立した等）
② 自分で維持できる見通しが立った	自主トレーニングの方法を覚え、自宅で継続できている。通所での介入がなくても水準を保てそう
③ 別の場に移れる	通所介護、総合事業の通所型サービス、地域の通いの場、フィットネスなど、次の居場所が確保できる
④ 専門職による介入の必要性が薄れた	状態が安定し、内容がマッサージや軽い体操だけになっている。医師も継続の必要性を認めない

逆に、続けたほうがよいケース

状態が変動している｜進行性疾患、心不全や呼吸器疾患の増悪をくり返している場合
やめると確実に落ちる根拠がある｜過去に中断して明らかに低下した経過がある
医学的管理が必要｜医師や看護職員の観察下でないと運動負荷をかけられない
移行先が実際に確保できていない｜「そのうち探す」で終了すると、多くの場合は自宅にこもります
介護者の休息（レスパイト）としての機能が大きい｜ただしこの場合は通所介護のほうが適していることが多い

リハウルフ

私が現場で使う判断軸はひとつです。「やめたら何が起きるかを説明できるか」。説明できるなら続ける理由があるということ。「なんとなく不安だから」しか出てこないなら、それは終了ではなく回数を減らして様子を見る場面です。ゼロか継続かの二択にしないでください。

制度が終了を後押ししている仕組み

ケアマネジャーの立場で押さえておきたい、4つの仕組みです。

① 移行支援加算

通所リハから他のサービスへ移行した実績を評価する加算です（12単位/日）。要件を見ると、国が何を求めているかがはっきり分かります。

通所リハビリテーション費における移行支援加算の基準イ(1) 評価対象期間において通所リハビリテーション終了者のうち、指定通所介護等を実施した者の占める割合が百分の三を超えていること。

イ(2) 評価対象期間中に提供を終了した日から起算して十四日以降四十四日以内に、通所リハビリテーション従業者が、終了者に対して、指定通所介護等の実施状況を確認し、記録していること。

ロ 十二を当該事業所の利用者の平均利用月数で除して得た数が百分の二十七以上であること。

ハ終了者が指定通所介護等の事業所へ移行するに当たり、当該利用者のリハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供すること。

注目すべきはイ(2)とハです。終了して終わりではなく、2週間から6週間後に様子を確認し、計画書を移行先に渡す。これが「送り出し方」の基準になります。

② 生活行為向上リハビリテーション実施加算

利用開始日の属する月から6月以内に限って算定できる加算（1,250単位/月）です。通知は「目標達成後に自宅での自主的な取組や介護予防・日常生活支援総合事業における第一号通所事業や一般介護予防事業、地域のカルチャー教室や通いの場、通所介護などに移行することを目指し、集中的に行う」としています。最初から出口を決めて始める加算です。

③ 介護予防通所リハビリテーションの12月超減算

要支援の方については、利用開始日の属する月から12月を超えると単位数が減算されます（要支援1で120単位/月、要支援2で240単位/月）。ただし、3月に1回以上リハビリテーション会議を開催して計画を見直し、LIFEへデータを提出してフィードバックを受けている場合は減算されません。長く続けるなら、質の管理を示せということです。

④ 終了時のリハビリテーション会議と情報提供

サービス利用終了時の対応（通知より）

サービス利用終了後の利用者の生活機能の維持に資するよう、サービスの利用が終了する一月前以内に、事業所の医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士によるリハビリテーション会議を行うことが望ましい。その際、介護支援専門員や終了後に利用予定の他の居宅サービス事業所や、介護予防・日常生活支援総合事業の担当者等の参加を求めるものであること。
利用終了時には、担当の介護支援専門員や計画的な医学的管理を行っている医師に対し、リハビリテーションの観点から必要な情報提供を行う。

終了までの進め方

開始時に「終了の目安・時期」を決めて書く｜リハビリテーション計画書の記載事項です。ここが空欄のまま始まると、終わりの話は永久に始まりません。
3か月ごとに評価し、続ける理由を確認する｜医師が3か月以上の継続が必要と判断する場合は、その理由と移行の見通しを計画書に記載します。
移行先の候補を早めに探し始める｜終了の2〜3か月前から動きます。ケアマネジャーの本領はここです。
移行先の体験・見学をする｜通所リハと並行して1回でも行っておくと、切り替えの不安が大きく減ります。
終了1か月前以内にリハビリテーション会議を開く｜ケアマネジャー、移行先の事業所、総合事業の担当者にも参加を求めます。
終了時に情報提供を行う｜ケアマネジャーと主治医へ。移行支援加算を算定する場合は、リハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供します。
終了後2週間〜6週間の間にフォローする｜移行支援加算では、終了日から14日以降44日以内に実施状況を確認して記録することが要件です。加算の有無にかかわらず、この時期の一本の電話が定着を左右します。

いちばん多い失敗移行先を決めずに終了日だけ決めることです。空白の期間ができると、活動量は確実に落ちます。「通所リハの最終日」と「次のサービスの初日」は、重なるか、間を空けないのが原則。1〜2週間だけ両方を利用する期間を作れると、もっと安全です。

卒業後の受け皿

選択肢	特徴	向いている人
通所介護（デイサービス）	入浴や食事、日中の居場所。機能訓練に力を入れている事業所もある	外出機会と交流を保ちたい、入浴に支援が必要
総合事業の通所型サービス	市町村の事業。要支援・事業対象者が対象	要支援で、体操中心の場を続けたい
一般介護予防事業・通いの場	住民主体の体操や集いの場。介護保険の給付ではない	自立度が高く、地域とのつながりを作りたい
自主トレーニングの継続	通所リハで習った内容を自宅で継続	方法を覚え、習慣化できている
民間のフィットネス・地域のサークル	介護保険外。趣味や運動の継続	移動が自立していて、活動的な生活を望む
訪問リハビリテーション	自宅での生活行為に焦点を当てて継続	外出が難しいが、家での動作に課題が残る

受け皿の情報は市町村ごとに違います。通いの場や総合事業の一覧は、地域包括支援センターが最も詳しく持っています。候補が思いつかないときは、まずそこに問い合わせてください。

ちびウルフ

卒業したあとに、また悪くなったらどうするの？

リハウルフ

戻れます。通所リハの利用は一度きりではありません。要介護認定の有効期間内で、主治医が必要と認め、ケアプランに位置づければ再開できます。「卒業＝二度と使えない」ではないと、最初に伝えておく。これだけで、終了への抵抗はかなり和らぎます。

よくある質問

通所リハビリに「何年まで」という利用期限はありますか？

要介護の方について、利用期間の上限を定めた規定はありません。ただし、リハビリテーション計画書には終了の目安・時期を記載することとされ、医師が3か月以上の継続利用が必要と判断する場合には、その理由と他サービスの併用・移行の見通しを記載することが求められています。要支援の方については、利用開始日の属する月から12月を超えると減算される仕組みがあります（一定の要件を満たす場合は減算されません）。

卒業したあと、また利用したくなったら再開できますか？

再開できます。通所リハビリは主治医が必要と認めた方が対象のサービスなので、状態が変わった場合は主治医と担当ケアマネジャーに相談してください。ケアプランに位置づけ直すことで再度利用できます。一度終了したら使えなくなる制度ではありません。

回数を減らすという選択はありますか？

あります。週2回を週1回にする、一日型から短時間型に変える、といった調整が可能です。いきなり終了とせず、段階的に減らして自宅や地域の場での活動を増やしていくほうが、生活の変化としては無理がありません。ケアプランの変更手続きが必要なので、担当ケアマネジャーに相談してください。

本人が終了に納得しません。どう進めればよいですか？

まず終了の理由を分けて確認してください。「体力が落ちるのが不安」なら移行先での運動量を具体的に示す、「人と会えなくなるのが嫌」なら交流のある通いの場や通所介護を提案する、といった対応ができます。あわせて、状態が変われば再開できることを明確に伝えてください。終了1か月前以内のリハビリテーション会議に本人・家族に参加してもらい、達成した内容を共有するのも有効です。

移行支援加算とは何ですか？

通所リハビリから通所介護等へ移行した実績を評価する加算です（通所リハで12単位/日）。要件には、終了者のうち通所介護等を実施した者の割合が3%超であること、平均利用月数から算出する回転率が一定以上であること、終了日から14日以降44日以内に実施状況を確認して記録すること、リハビリテーション計画書を移行先の事業所へ提供することが含まれます。

ケアマネとして、移行先が見つからない場合はどうすればよいですか？

地域包括支援センターに相談してください。介護保険のサービス以外に、総合事業の通所型サービス、一般介護予防事業、住民主体の通いの場など、市町村独自の資源があります。また、終了1か月前以内のリハビリテーション会議に総合事業の担当者の参加を求めることも通知で想定されています。移行先が確保できないまま終了日だけを決めるのは避けてください。

まとめ

介護保険の法令に「卒業」という用語はないが、通所リハビリは終了を前提に設計されている。
リハビリテーション計画書には「終了の目安・時期」を記載することとされている。
医師が3か月以上の継続が必要と判断する場合は、継続理由と他サービスの併用・移行の見通しを記載する。
通知は「漫然とした提供」を戒め、マッサージ等のみを行う場合は必要性の見直しを求めている。
終了の目安は、目標達成、自主管理の見通し、移行先の確保、専門職の介入の必要性の低下。
逆に、状態の変動、中断で低下した経過、医学的管理の必要、移行先未確保の場合は継続を検討する。
移行支援加算（通所リハ12単位/日）は、終了者の3%超が通所介護等へ移行、回転率が100分の27以上、終了後14日以降44日以内の状況確認と記録、計画書の移行先への提供が要件。
生活行為向上リハビリテーション実施加算は6月以内が算定期間で、最初から移行を目指す設計。
介護予防通所リハビリテーションは、利用開始月から12月超で減算（要支援1で120単位/月、要支援2で240単位/月）。会議の開催とLIFE提出等を行えば減算されない。
終了1か月前以内にリハビリテーション会議を行い、ケアマネジャーや移行先、総合事業の担当者の参加を求めることが望ましいとされている。
終了時はケアマネジャーと主治医に情報提供する。
進め方は、開始時に終了時期を書く→3か月ごとに評価→移行先探し→体験→終了前会議→情報提供→終了後2〜6週のフォロー。
受け皿は、通所介護、総合事業の通所型サービス、通いの場、自主トレ、民間フィットネス、訪問リハなど。
移行先を決めずに終了日だけ決めるのが最も多い失敗。空白期間を作らない。
状態が変われば再開できる。「卒業＝二度と使えない」ではない。

参考にした情報

厚生労働省告示「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準等に係る厚生労働大臣が定める基準」（平成27年厚生労働省告示第95号。三十二通所リハビリテーション費における移行支援加算の基準、二十八生活行為向上リハビリテーション実施加算の基準）
厚生労働省老健局通知「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」（令和6年3月。リハビリテーション計画書の記載要領、サービス利用終了時の対応等、生活行為向上リハビリテーション実施加算の留意事項）
厚生労働省老健局「令和6年度介護報酬改定における改定事項について」（介護予防サービスにおけるリハビリテーションの質の向上に向けた評価。12月超の減算の見直し）
厚生労働省老健局「令和3年度介護報酬改定における改定事項について」（社会参加支援加算の見直し。移行支援加算への名称変更、単位数は変更なし）

※制度に関する記述は上記の告示・通知・改定資料にもとづきます。条文および記載要領は要旨として整理している箇所があり、正確な文言は原典をご確認ください。単位数および要件は改定により変更される場合があります。移行支援加算の算定にあたっては、告示および留意事項通知の全文をご確認ください。終了の判断基準、進め方、受け皿の選び方に関する記述は、筆者（理学療法士・介護支援専門員）の実務経験にもとづく整理であり、制度上の基準ではありません。利用の継続・終了は、主治医の判断、本人・家族の意向、ケアプランに基づいて個別に決まります。総合事業や通いの場の内容は市町村によって異なるため、地域包括支援センターまたは市町村の介護保険担当課にご確認ください。内容は2026年8月時点で確認できた情報です。