訪問看護の准看護師による訪問の減算とは？

訪問看護で准看護師が訪問した場合は、所定単位数の100分の90を算定します。定期巡回・随時対応型と連携する場合（ハ）だけは100分の98です。

この減算でいちばんつまずくのは、「実際に誰が訪問したか」だけでは決まらないことです。居宅サービス計画上、准看護師が訪問する予定になっていれば、事業所の都合で看護師が訪問しても90％で算定します。逆もまた同じです。この記事では、指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準（平成12年厚生省告示第19号）訪問看護費の注1・注2と、老企第36号 第2の4(8)の原文を確認して整理しました。

ちびウルフ

准看護師が急に休んで看護師が代わりに行ったら、100％で請求できますよね？

リハウルフ

できません。老企36号は、ケアプラン上准看護師の予定だったのに事業所の事情で保健師・看護師が訪問した場合も、100分の90で算定すると書いています。要するに、計画と実際のどちらか低いほうの単位数になる。事業所の都合による差し替えで報酬が上がることはない、という考え方です。

訪問看護の准看護師による訪問の減算とは？

准看護師による訪問の減算は、准看護師が訪問看護を行った場合に、所定単位数を一定割合減じる仕組みです。告示19号 訪問看護費の注1・注2に規定されています。

准看護師は、保健師助産師看護師法上、医師・歯科医師・看護師の指示を受けて看護を行う資格です。単独で療養上の判断を行う立場ではないため、訪問看護の報酬でも看護師と同じ評価にはなっていません。

正確にいえば「加算」でも「減算」でもなく、算定する単位数そのものが100分の90になるという書き方です。ただしサービスコード上は准看護師の区分が別に用意されており、実務では減算として扱われます。

令和6年度介護報酬改定では、この取扱いに変更はありませんでした。

准看護師による訪問の単位数

実際の単位数

※小数点以下の端数処理は請求システムの取扱いによります。

週2回・30分以上1時間未満の訪問をすべて准看護師が担当すると、月8回で656単位の差になります。人員配置を考えるうえで無視できない金額です。

ハだけ98％である理由

ハは1月2,961単位の月額包括報酬です。定期巡回・随時対応型と連携する訪問看護は、月の中で複数の職種が入れ替わり訪問します。1回ごとに職種で単位を変える設計になじまないため、月単位で2％の調整にとどめているのだと読めます。

准看護師による訪問の算定要件（判定のしかた）

ケアプラン上の職種と実際が違う場合（老企第36号 第2の4(8)）

計画と実際のどちらか一方でも准看護師なら、90％です。低いほうを取る、と覚えるのが早いと思います。

リハビリ職との差し替えの場合

リハビリ職と准看護師が入れ替わった場合は、どちらの向きでもPT等の単位数（1回20分・294単位）になります。准看護師の90％を計算するのではありません。

准看護師による訪問の注意点

2時間ルールで合算するときの扱い

老企第36号 第2の4(4)(二)は、時間を合算する場合の職種の判定を定めています。

看護師20分＋准看護師20分＝40分を合算する場合、40分ぶんを准看護師の単位数（30分以上1時間未満×90％）で算定します。ここでも低いほうを取る扱いです。

加算は減算されない

90％になるのは時間区分の所定単位数です。緊急時訪問看護加算、特別管理加算、長時間訪問看護加算、複数名訪問加算などは、准看護師が訪問しても減りません。

老企第36号 第2の4(13)②は、長時間訪問看護加算について「准看護師が行う場合であっても、同じ単位を算定する」と明記しています。

ハの要介護5に対する800単位加算

ハには「保健師、看護師又は准看護師が利用者（要介護5である者に限る）に対して指定訪問看護を行った場合は、1月につき800単位を加算する」という規定があります。この800単位は准看護師でも同額です。職種による差はつきません。

退院時共同指導加算は准看護師では算定できない

退院時共同指導加算の注は「指定訪問看護ステーションの看護師等（准看護師を除く）が」と明記しています。これは単位数が減るのではなく、准看護師が行った場合はそもそも算定できません。

担当したケースでも、「今日は看護師が行ったから100％」で請求していて、返戻になった事業所がありました。ケアプランを見ずに実績だけで判断すると起きます。逆に、准看護師が継続的に担当するなら、最初からケアプランに准看護師と位置づけておくのが筋です。

よくある質問