訪問看護の特別地域訪問看護加算・小規模事業所加算・中山間地域等の加算とは？

訪問看護の地域加算は3つあります。特別地域訪問看護加算15％・中山間地域等における小規模事業所加算10％・中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算5％です。

3つとも「へき地の訪問看護」を評価する加算ですが、見ている対象が違います。15％と10％は事業所がどこにあるか、5％は利用者がどこに住んでいるかです。さらに訪問看護には、他サービスにない固有の注記が2つあります。「延訪問回数100回以下」という小規模の線引きと、「所定単位数に緊急時訪問看護加算・特別管理加算・ターミナルケア加算を含まない」という計算基礎の除外です。この記事では、告示19号 訪問看護費の注9・注10・注11、告示120号、告示83号、告示96号 第4号、老企第36号の原文を確認して整理しました。

ちびウルフ

15％と10％は、両方取れることもあるんですか？

リハウルフ

構造上ありません。中山間地域等の地域（告示83号第1号）は、特別地域（告示120号）を除いた地域と定義されています。どちらか一方の地域にしかならないので、15％か10％のどちらかです。ただし5％は別枠なので、10％＋5％や15％＋5％はあり得ます。

訪問看護の地域加算3つとは？

訪問看護の地域加算は、人口が少なく移動距離が長い地域で、訪問看護の提供体制を維持するための加算です。告示19号 訪問看護費の注9・注10・注11に規定されています。

離島や山間部では、1件の訪問に片道1時間かかることも珍しくありません。1日に回れる件数が都市部より少なくなり、同じ人員でも収入が上がりにくい構造があります。この不利を報酬で埋めるのが地域加算の役割です。

3つの加算は目的が近いため混同されやすいのですが、判定の軸が違います。事業所の所在地で決まるもの（注9・注10）と、利用者の居住地で決まるもの（注11）に分かれます。注11だけは、事業所がどこにあっても算定の余地があります。

令和6年度介護報酬改定では、3つの加算の加算率・要件に変更はありませんでした。

地域加算3つの単位数

実際の金額の目安

※加算額は概算です（端数処理は請求システムの取扱いによります）。

月20回訪問する利用者で30分以上1時間未満なら、15％加算で月2,460単位ほどになります。地域加算は「率」なので、訪問回数が多い利用者ほど効いてきます。

地域加算3つの算定要件

①特別地域訪問看護加算（15％）

「別に厚生労働大臣が定める地域」は告示120号です。

第六号だけは「厚生労働大臣が別に定めるもの」という限定が付いています。豪雪地帯や過疎地域なら自動的に特別地域になるわけではありません。ここは必ず個別の告示・指定権者の一覧で確認してください。

②中山間地域等における小規模事業所加算（10％）

2つの条件があります。

この「100回以下」が、訪問看護に固有の線引きです。

介護予防訪問看護の「5回以下」は極端に厳しい基準です。予防だけを切り出して月5回以下という事業所はほとんどないため、実務上は要介護の訪問看護費の側で判定することになります。

中山間地域等の地域（告示83号 第1号）は、豪雪地帯・特別豪雪地帯、辺地、半島振興対策実施地域、特定農山村地域、過疎地域のうち、告示120号の地域（＝特別地域）を除いた地域です。

③中山間地域等に居住する者へのサービス提供加算（5％）

この加算の地域は告示83号 第2号で、離島振興対策実施地域・奄美群島・豪雪地帯・辺地・振興山村・小笠原諸島・半島振興対策実施地域・特定農山村地域・過疎地域・沖縄の離島と、第1号より広く取られています。特別地域を除く、という限定もありません。

地域加算の注意点

計算の基礎から3つの加算を除く（訪問看護固有）

老企第36号 第2の4(15)〜(17)は、3つの加算すべてについて同じ注記を置いています。

緊急時訪問看護加算600単位、特別管理加算500単位、ターミナルケア加算2,500単位には、15％も10％も5％も掛かりません。

これは訪問看護に特有の注記です。訪問介護の(17)〜(19)にはこの記載がありません。ターミナルケア加算2,500単位の15％＝375単位を上乗せして請求していた、という誤りは起きやすいので注意してください。

サテライト事業所の扱い

注9・注10には「その一部として使用される事務所が当該地域に所在しない場合は、当該事務所を除く」というかっこ書きがあります。老企第36号 第2の2(17)によれば、「その一部として使用される事務所」とは、待機や道具の保管、着替え等を行う出張所等（サテライト事業所）を指します。

サテライトのみが対象地域にある場合は、そのサテライトを本拠とする看護師等を明確にしたうえで、提供した具体的なサービス内容の記録を別に行い、管理することが求められます。

5％加算を算定する利用者から交通費は取れない

老企第36号 第2の2(19)に明記があります。

5％加算と実費の交通費は、二重取りできません。訪問看護でも同様の取扱いです。どちらが利用者負担として大きくなるかを比べて選ぶことになります。

延訪問回数の数え方

老企第36号 第2の2(18)によれば、延訪問回数は前年度（3月を除く）の1月当たりの平均延訪問回数を用います。前年度の実績が6月に満たない事業所（新規開設を含む）は、直近3月の1月当たり平均を用います。したがって新規開設事業所は4月目以降に届出が可能になります。

平均延訪問回数は毎月記録し、所定の回数（100回）を上回った場合は、直ちに届出を提出しなければなりません。

担当したケースでも、「事業所は特別地域ではないが、利用者の住所が過疎地域で、実施地域の外」というパターンで5％だけを算定している事業所がありました。5％は届出も不要なので、見落とされやすい加算だと思います。

よくある質問