訪問リハビリ計画書の書き方｜頻度・サイン・様式【令和6年度対応】
「訪問リハビリは始めたものの、訪問リハビリテーション計画書ってどう書けばいいの？」「頻度やサインのルールが令和6年度改定でどう変わったのか整理したい」。そんな現場の疑問にこたえる記事です。
この記事では、訪問リハ歴10年以上の理学療法士の視点で、訪問リハビリテーション計画書の位置づけ・作成頻度・サイン・様式（令和6年度対応）までをまとめて解説します。制度の数値や要件は厚生労働省の通知をもとに整理しています。
- 訪問リハビリテーション計画書とは何か、なぜ必須なのか
- 作成・見直しの頻度（初回・3月ごとなど）
- サインや同意の取り扱い（令和3年度以降の変更点）
- 令和6年度介護報酬改定で押さえるべき計画書まわりのポイント
- 使用する様式（別紙様式2-2-1・2-2-2 ほか）の考え方
ちびウルフ計画書って、加算をとる時だけ作ればいいんじゃないの？
リハウルフそれが大きく変わったんだ。今は基本報酬に含まれているから、訪問リハをやる以上は必ず作る書類になっているんだよ。
訪問リハビリテーション計画書とは
訪問リハビリテーション計画書は、利用者ごとに目標・実施期間・リハビリの具体的内容・提供頻度・提供時間などを定める計画書です。かつてはリハビリテーションマネジメント加算の算定要件という位置づけでしたが、令和3年度介護報酬改定で基本報酬に包括化されたため、現在は訪問リハビリを提供する以上、必ず作成する書類となっています。
作成にあたっては、事業所の医師および理学療法士・作業療法士・言語聴覚士が、アセスメントに基づいて計画を立てます。厚生労働省は、計画作成の前段として「興味・関心チェックシート」を活用し、本人の生活目標を踏まえてSPDCAサイクル（調査→計画→実行→評価→改善）を回すことを推奨しています。
訪問リハビリ計画書に記載する主な項目
計画書には、アセスメントに基づいて次のような項目を記載します。書式によって細部は異なりますが、共通して押さえたい要素は以下のとおりです。
| 項目 | 記載のポイント |
|---|---|
| 本人・家族の希望、生活目標 | 興味・関心チェックシートを踏まえ、本人が「したい生活」を反映する |
| 心身機能・活動・参加の評価 | ICFの視点で、できること・できないことを整理する |
| リハビリの目標（短期・長期） | 到達時期がイメージできる具体的な目標にする |
| 具体的なリハビリ内容 | 提供する訓練・指導の内容を明確に書く |
| 提供頻度・時間 | 週何回・1回何分かを明記する |
| リハビリ中の留意点 | 血圧やリスク管理など、安全に関わる注意事項 |
これらは医師・PT・OT・STが連携して作成し、内容を本人・家族へ説明して同意を得る流れになります。
訪問リハビリ計画書の作成・見直しの頻度
計画書はいったん作って終わりではなく、定期的な見直しが必要です。基本的な頻度は次のとおりです。
- サービス提供前までに計画書を作成し、同意を得る（提供当日でも可）。
- 初回はサービス提供開始からおおむね2週間以内に見直す。
- その後はおおむね3月ごとにアセスメントと計画の見直しを行う（以降くり返す）。
このほか、次のような場合にも見直し・更新が必要です。
| 更新が必要になる主な場面 |
|---|
| 退院（所）まもない場合 |
| ケアプラン（居宅サービス計画）が変更された場合 |
| 本人・家族が在宅生活に不安を抱えている、または状態が変化した場合 |
| サービス提供内容や加算・減算が変更となった場合 |
サイン（署名）の取り扱い
計画書への利用者サイン（署名）は、令和3年度介護報酬改定から不要とされました。ただし、これは「同意が不要になった」という意味ではありません。計画内容を本人・家族に説明し、同意を得ること自体は引き続き必要です。
ちびウルフサインが要らないなら、もう署名欄は消しちゃっていいの？
リハウルフ実務的にはサイン欄を残しておくのがおすすめだよ。署名をもらえば「説明して同意を得た」根拠として残せるから、後々のトラブル防止になるんだ。
令和6年度介護報酬改定での計画書まわりのポイント
令和6年度（2024年度）介護報酬改定では、リハビリ・栄養・口腔を一体的に運用する方向性が強まり、計画書の様式や運用にも変化がありました。主なポイントを整理します。
| 項目 | 令和6年度改定での扱い |
|---|---|
| 使用様式 | リハビリのみを記入する別紙様式2-2-1・2-2-2に加え、リハ・栄養・口腔を一体化した別紙様式1-1〜1-4も選択可能とされています |
| 医療機関との連携 | 計画作成にあたり、入院中に医療機関が作成したリハビリテーション実施計画書等を入手し、内容を把握することが求められています |
| 計画の見直し・共有 | 必要な見直しを行い、その内容を関係職種へ共有していることが要件として重視されています |
| リハビリテーションマネジメント加算 | 加算区分が整理・再編されました。算定する場合は最新の要件確認が必須です |
医療保険から介護保険へ移行するときの特例
回復期リハビリ病棟などで医療保険のリハビリ（脳血管疾患等・廃用症候群・運動器リハビリテーション料など）を受けていた患者が、退院して介護保険の訪問リハビリへ移行するケースがあります。この場合、一定の要件を満たせば、医療機関から提供された別紙様式（情報提供書）を計画書とみなして算定を開始してよいとされています。
具体的には、保険医療機関から当該様式により情報提供を受け、事業所の医師が利用者を診療したうえで内容を確認し、訪問リハビリの提供を開始して差し支えないと判断した場合が対象です。ただしその場合でも、算定開始の月から起算して3月以内に、事業所の医師の診療に基づいて次回の計画書を作成する必要があります。
よくある質問
訪問リハビリ計画書は加算をとらなくても作るのですか？
見直しはどのくらいの頻度ですか？
サインがなくても問題ありませんか？
どの様式を使えばよいですか？
計画書はいつまで保存しますか？
- 訪問リハビリ計画書は、令和3年度改定で基本報酬に包括化され作成必須。
- 頻度は「提供前に作成・同意 → 初回おおむね2週間以内 → 以降おおむね3月ごと」。
- サインは令和3年度から不要だが、説明と同意は必要。署名欄を残す運用が安心。
- 令和6年度改定では、医療機関の実施計画書の入手・把握、見直し内容の共有が重視。
- 様式は2-2-1・2-2-2や一体化様式から選択。最新版は厚生労働省で必ず確認を。
出典：厚生労働省「令和6年度介護報酬改定について」、「リハビリテーション・個別機能訓練、栄養管理及び口腔管理の実施に関する基本的な考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について」
